腦出血是致殘率、病死率最高的腦卒中類型，占所有腦血管病的20%~30%，急性期病死率為30%～40%，是嚴重危害人類健康的疾病之一。為了更深入地認識腦出血這一臨床急症，來自北京地壇醫院的杜志剛主任為我們梳理了腦出血的診治要點，現在來一起學習一下。
百轉千回的血管——腦複雜的供血系統
為什麼會發生腦出血，得從腦部這一複雜組織的解剖結構說起。
腦的動脈血液供應來自：① 頸內動脈系統；② 椎-基底動脈系統。
頸內動脈：頸內動脈經破裂孔進入顱內，顱內段穿硬腦膜經海綿竇，依次分出眼動脈、後交通動脈、脈絡膜前動脈、大腦前動脈(視交叉旁分出)，終支為大腦中動脈。頸內動脈系統供應：額葉，顳葉、頂葉和基底核等大腦前3/5的血流，又稱腦的前循環。
椎-基底動脈系統：雙側椎動脈入顱後分出小腦後下動脈，行至橋延溝匯合成基底動脈，依次分出小腦前下動脈、腦橋支、內聽動脈、小腦上動脈，至腳間窩基底動脈分成左右兩條大腦後動脈。
兩條大腦後動脈向上呈環狀，並發出多支丘腦穿通支、丘腦膝狀體穿通支和脈絡膜後動脈，皮層支供應大腦顳葉底面和枕葉。
椎基底動脈系統供應腦後部2/5，包括腦幹、小腦、大腦半球後部以及部分間腦的血液，又稱腦的後循環。
血管不可承受之重——病因及發病機制
正常腦動脈能耐受150mmHg壓力而不破裂，長期持續性高血壓，使腦內小動脈硬化，發生脂肪玻璃樣變，形成微小動脈瘤，當血壓突然升高時，血管破裂出血。
腦出血的病因較多，常見的有以下幾種，其中高血壓性腦出血是最常見的病因。
常見：
1.高血壓、腦動脈硬化；
2.先天性動脈血管畸形或動脈瘤，moyamoya病；
3.血液病(白血病、再障、血小板減少、血友病等)；
4.抗凝或溶栓治療及梗死後的腦出血；
5.類澱粉樣血管病。
少見的病因有：
1.腦動脈炎，病毒感染導致管壁壞死破裂；
2.VitC及K缺乏，腦內小血管內膜壞死；
3.原發性或轉移性腫瘤。
腦出血易發生出血的動脈有：（詳情可見下圖所示）
•1.大腦中動脈分支→豆紋動脈外側支
•2.大腦後動脈的分支→丘腦穿通動脈
•3.大腦後動脈的分支→丘腦膝狀動脈
•4.橋腦出血是基底動脈分支→旁正中動脈
•5.小腦出血→小腦上動脈分支
•6.腦室出血→脈絡叢血管破裂
亂成一鍋粥——腦出血的病理
絕大多數高血壓性ICH在基底節的殼核和內囊處最常發生，約佔ICH的70%。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦、腦室等。
ICH癥狀的產生主要是由於腦組織局部出血，血腫形成引起的腦水腫，腦組織受壓、推移、軟化、壞死等。出血側大腦半球水腫、腫脹明顯，可致該側腦室明顯變形以及向對側推移，重者可形成腦疝，腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因。
基底節區ICH血液可破入側腦室和蛛網膜下腔。在新近出血的病灶中，受出血破壞的腦組織呈現不規則的腔，腔內充滿了凍狀液化的血液，腔的周圍是軟化帶，由於出血水腫造成局部靜脈引流受礙而致軟化帶有較多斑點狀出血。
急性期後血塊融解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織膠質增生，小出血灶形成膠質瘢痕，大出血灶形成中風囊。
定位體征很關鍵，一眼識別有技巧
出血部位不同可表現有某些特有的癥狀及體征，定位體征可用於診療時判斷出血部位。
1、基底節區出血
這是高血壓腦出血的好發部位，佔ICH的60%~70%（殼核最常見佔60%、丘腦10%、尾狀核、帶狀核少見）。
① 殼核出血：即內囊外側型，（豆紋動脈破裂），血腫向內壓近內囊：
● 病灶的對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏）。
● 雙眼球向病灶凝視。
● 優勢半球病變可有失語。
● 出血量多可有意識障礙。
若基底節區出血量>30ml，病情重，十分危急，會出現以下表現：
● 發病急，意識障礙重，嘔吐咖啡樣物。
● 中樞性呼吸衰竭（潮式）。
● 應激性潰瘍。
● 眼球向病灶側凝視或眼球固定。
● 偏癱、肌張力↓，病理征(+)，平卧時，患肢呈外旋位。
● 腦疝；出血側瞳孔散大，對側肢體偏癱，中樞性高熱。
② 丘腦出血（丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂出血）：即內囊外側型，血腫向外壓迫內囊：
● 病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏），深感覺障礙更重。
● 向下擴展到下丘腦及中腦時，出現眼球偏斜、分離性斜視、上視障礙或凝視鼻尖。
● 出血波及到下丘腦或破入第三腦室，意識障礙加深，瞳孔縮小，去皮層強直等中線癥狀。
③ 尾狀核頭出血
出血量小癥狀輕易破入腦室
● 頭疼、嘔吐，腦膜刺激征(+)。
● 可有對側中樞性舌面癱。
● 類似蛛網膜下腔出血。
2、腦葉出血
以頂葉多見，其次、顳、枕、額葉、也可同時累及幾個葉。
• 年輕人多見於血管畸形，Moyamoya病，血腫邊不規則，血腫內混雜密度。
• 老年人多見於腦動脈硬化，類澱粉樣血管病，腫瘤等。
• 臨床表現取決於出血部位和量。
• 突然頭痛，頭痛程度與血腫有否破入。
• 腦室或蛛網膜下腔有關。
• 可有偏癱、軀體感覺障礙，偏癱特點。
• 單癱或上下肢癱的程度不一致。
• 可有癲癇，精神癥狀，不完全性失語，強握、摸索、視力障礙、腦膜刺激征等。
不同腦葉出血也可見其特點：
● 額葉—偏癱，運動性失語(Broca)，精神異常、摸索、強握等。
● 顳葉—幻視、幻聽，精神癥狀，感覺性失語(Wernicke)等。
● 頂葉—偏身感覺障礙、失用、體像障礙等。
● 枕葉—視野缺損或皮質盲。
3、腦幹出血
中腦出血
出血量少→同側或雙側動眼神經損害，眼位異常，伴對側或雙側錐體束征。
大量出血→深昏迷、雙側瞳孔散大，立即死亡。
橋腦出血：（基底動脈腦橋支破裂）
佔10%，是腦幹出血的好發部位。表現突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、側視麻痹、交叉性癱瘓、四肢癱瘓。
① 輕型：出血＜5ml
• 意識清。
• 病變位於腹外側時，表現病灶側外展神經麻痹及周圍性面癱，對側肢體癱和偏身感覺障礙。(Millard-Gubler syndrome)。
● 橋腦的基底部受損：（閉鎖綜合征）
● 表現眼球水平運動障礙，雙側面癱，舌癱、構音、吞咽運動障礙、四肢癱，病理征陽性。大腦半球和腦幹被蓋部網狀激活系統無損，意識清楚。可有高熱、大汗、應激性潰瘍、心肌缺血等。
② 重型：出血＞5ml
• 意識障礙重。
• 四肢癱、少數可出現去腦強直。
• 眼球浮動，瞳孔針尖樣縮小。
• 嘔吐咖啡樣胃內容物，中樞性高熱，呼吸不規則，多在24~48h內 死亡。
延髓出血
原發性延髓出血少見。多為橋腦出血擴展至延髓，表現突然昏迷，血壓下降，呼吸節律不規則，心律紊亂迅速死亡。
4、小腦出血：佔10%
多見於小腦半球或小腦中外部。
• 突然眩暈，頻繁嘔吐，後枕部劇烈頭痛。
• 病變側共濟失調，眼球震顫。
• 出血量大者，可出現昏迷，顱內壓升高，極易發生枕大孔疝死亡。
5、腦室出血
原發性腦室出血（脈絡叢血管）
• 頭痛嘔吐，頸項強直。
• 意識障礙或一過性意識障礙。
• 呈血性，出血量小時，預後好。
• 大量出血者，病情重，昏迷，瞳孔 極度小，兩眼分離性斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深大，預後差。
繼發性腦室出血
多為基底節區和丘腦出血流入蛛網膜下腔，除頭痛、嘔吐外，可有明顯的定位體征。
輔助檢查有側重，根據症情選擇
頭顱CT：是確診腦出血的首選檢查
① 急性期CT顯示高密度影。
② 可顯示出血部位，出血量，中線移位，有否破入蛛網膜下腔及腦室，有助於指導治療和判斷預後。
③ 血腫量計演算法，血腫量=長×寬×層面×π/6
頭顱MRI：對腦出血敏感，可明確出血部位、範圍，腦水腫及腦室情況。
MRI 的表現取決於血腫所含血紅蛋白量的變化。此檢查耗時較長，不如CT簡便、快捷，但對幕下出血優於CT。
腦血管造影（DSA、MRA、CTA）可顯示血管走行移位，還可發現腦動脈瘤、血管畸形及moyamoya病等病因。
腰穿腦脊液檢查：腦脊液壓力增高，多呈均勻一致血性。無條件做CT時，病情不十分危重，無明顯顱內高壓者可慎重進行腰穿。
血、尿常規、血糖、電解質檢查：有助於鑒別診斷和了解患者全身狀況。
明確診斷是成功的第一步
結合以下情況可診斷腦出血：
• 發病年齡50歲以上有高血壓病史。
• 多在活動或情緒激動時發病。
• 發病突然，有不同程度意識障礙及頭痛、嘔吐、高顱壓癥狀。
• 偏癱、失語、NS局灶體征。
• 影像學檢查是診斷腦出血最可靠的診斷依據。
診斷與鑒別診斷缺一不可
治療爭分奪秒，不容有失
1、急性期
急性期的治療是為了挽救病人生命、減少殘疾、防止複發，是治療的關鍵時期。
一般治療
• 原則上就地治療，避免長途搬運，盡量讓患者安靜卧床。
• 保持呼吸道通暢，維持營養和水、電解質平衡，加強護理。
• 降低體溫可降低腦代謝率，減少耗氧量，保護腦細胞，減少腦水腫。多採用物理降溫，如冰帽、冰毯等。
脫水降顱壓，控制腦水腫，防止腦疝形成
• 20%甘露醇125-250ml靜脈滴注 1次。
• 速尿20-40mg 靜脈推注，1次/6-8h，或與甘露醇交替使用，時間一周左右。
• 甘油果糖250ml-500ml，1-2次/d。
• 20%或25%人血清白蛋白50-100ml靜脈滴注，1-2次/d，可提高膠體滲透壓，脫水作用持續時間較長，又可避免低血壓。
注意事項：在腦出血的活動期，起病後6h內，出血 可能尚未停止，使用脫水劑應慎重。腦出血急性期使用甘露醇，對出血的腦組織無效，而是使正 常腦組織脫水，腦體積變小，引起繼發出血。
腎上腺糖皮質激素抗腦水腫，降低顱內壓作用緩 慢，不主張常規使用。合併消化道出血、肺部感 染以及糖尿病患者應慎用或禁用。
對嚴重腦水腫、顱內高壓者，脫水治療效果不好時，應進行手術減壓。
血壓控制
對於急性期血壓控制標準尚不統一定論。目前認為，急性腦出血患者降血壓的速度不宜太快、下降的幅度也不宜過大，檢測血壓更為重要，對持續性升高的血壓需採取相應的處理措施。
首先應注意區別不同原因導致的血壓升高，如：
各種刺激導致短暫性、反應性血壓升高：焦慮、緊張、白大衣效應等；
腦卒中後顱內壓升高 → 血壓升高
短暫性反應性高血壓 → 鎮靜
顱內壓升高導致的高血壓 → 積極降顱壓
原有高血壓病史者 → 降壓藥物，緩慢平穩地降壓
急性期高血壓如何處理？
• 血壓>200/120mmHg可作降壓治療；
• 使血壓維持在略高於發病前的水平；
• 血壓在180/105mmHg以下可觀察，可不必使用降壓藥。血壓持續過低，應選用升壓葯；
• 注意個體對降壓藥的敏感性。
治療時可先用脫水劑，如血壓仍不下降，說明血壓升高可能與高顱壓無關，再選用降壓藥。降血壓時應注意，要緩慢降壓，血壓下降不能太多，不適當的降壓可使腦灌注壓降低，加重血腫周圍組織損害，通常採用25%硫酸鎂10ml肌注或靜點。
手術治療
目的：清楚血腫，降低顱內壓，挽救生命。對出血量大，內科治療病情不斷變化，CT證實血腫繼續擴大者。可考慮手術治療。手術的方法有幾種:去骨瓣減壓、小骨窗開顱清除血腫、血腫微創清除術，神經內窺鏡治療，碎吸技術及單純抽吸等。
2、恢復期治療
① 只要生命體征平穩,康復治療應早期進行，3個月內進行癱瘓肢體的運動鍛煉、語言訓練等康復治療，促進功能恢復。
② 控制高血壓，預防複發。
至此歸納總結，本文基本囊括了腦出血的基礎與臨床知識要點，神經系統疾病的診治困難之處就在於腦的結構與生理功能複雜，診斷有難度；某些疾病起病急驟，治療有難度；影響預後的因素較多，恢復有難度。希望各位攻堅克難，不斷進步。
來源：醫學界
編輯：Arzt
僅供學習交流！
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