54歲的張先生經歷了一場普通感冒後，竟被頑固咳嗽糾纏了整整5個月！咳不出多少黃痰，卻沒有發燒、氣喘等其他不適。大家猜猜，他久咳不愈最可能的原因是什麼？
「令人意想不到的是，導致張先生飽受折磨的『元兇』就藏在他家不起眼的角落裡，而且很多人家裡可能都有！」重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重症醫學科副主任醫師敖知醫生分享了這個跌宕起伏的診治故事，提醒大家警惕一種隱匿卻危害不小的感染風險。
3次求醫未揪出病因，真相愈發撲朔迷離
正如前文所述，張先生咳嗽、有少量黃黏痰並且不易咳出，沒有其他特殊的伴隨癥狀，起初，被診斷為「急性支氣管炎」，用了消炎止咳藥卻不見好。
熬了3個月，張先生到上級醫院進一步就診，血檢結果都正常，胸部ct也沒有明確的肺部感染跡象，但是支氣管激發試驗陽性，呼出氣一氧化氮 (feno) 升高讓他被診斷為「咳嗽變異性哮喘」。
值得一提的是，張先生的胸部ct平掃隱藏了一個細小但可能是解題關鍵的線索——右下肺存在管腔狹窄甚至部分閉塞。當時的醫生沒有深究，而是按照「咳嗽變異性哮喘」進行了抗過敏藥物和激素吸入等治療。一個月後，張先生的咳嗽竟然真的緩解了一些。
但是好景不長，2024年7月初，咳嗽再次加劇，複查ct也發現了新的徵象，右下肺病灶的阻塞情況加重，伴有周圍浸潤，左肺也新增了斑片陰影。這次診斷為「肺炎」，但規範的抗感染治療依然無效，真相似乎愈發撲朔迷離……
抽絲剝繭：癥狀、檢查、療效均是「破案線索」！
接診張先生後，醫生團隊重新梳理了疑點。
1、癥狀像咳嗽變異性哮喘，治療卻無效：雖有慢性咳嗽、激發試驗陽性、feno升高這些哮喘特徵，但抗哮喘治療僅短暫起效，很快複發。
2、病情在惡化：支氣管越來越窄，雙肺出現新的實變影（像肺組織變硬了），這用「咳嗽變異性哮喘」解釋不通。
3、不像普通肺炎：咳黃痰5個月卻不發燒，血檢無感染跡象，抗感染葯無效。ct上陰影位置特殊（肺中間），伴有氣管狹窄，更像是「阻塞性肺炎」（東西堵住支氣管引起的肺炎），而非常見肺炎。
張先生確實以慢性咳嗽為主要表現，支氣管激發試驗也是陽性，而且feno結果升高。但問題在於，用抗哮喘的方法給他治療時，效果並不好，癥狀沒多久就複發了。更關鍵的是，他還出現了支氣管逐漸變窄、雙肺新出現實變影的情況，這些表現很難用 「咳嗽變異性哮喘」 來解釋，這也是最讓人疑惑的地方。所以，雖然張先生有一些類似哮喘的表現，也符合哮喘的部分特徵，但他的病情全貌顯然不能只用 「咳嗽變異性哮喘」 來概括。
另外，張先生的病拖了5個月，咳嗽、咳黃膿痰並非最近才出現的。他也不發熱，血液檢查也沒有顯示明顯的感染跡象，抗感染治療之後癥狀也沒有得到改善，缺乏感染證據。唯一能「沾上點邊」的，是ct片上看到肺上有新出現的實變影，但這些陰影長在肺部中間位置，再加上對應的支氣管有狹窄，更可能是某種原因導致的阻塞性肺炎，而不是普通的社區獲得性肺炎。
看病帶上「兩件寶」：疾病日記和檢查資料
細心的患者朋友可能已經留意到了，我們在分析、診斷時，並非依賴單一信息，而是嚴謹整合了多維度的關鍵證據，包括張先生親身體驗的具體癥狀、各項客觀檢查的結果，以及治療干預後的實際反應與效果追蹤。
在此，也建議患者朋友們養成規律記錄的習慣，詳細記下每天的癥狀變化，比如什麼時間出現何種不適、強度如何、有無誘因、是否影響日常活動。還要特別留意服藥後的具體反應，比如癥狀是否在服藥減輕、藥效維持多久等等。（點擊藍色字體查看疾病日記怎麼寫）
另外，請妥善保管好每一次的檢查報告。無論是紙質的影像膠片、化驗單、心電圖，還是電子版的pdf報告、在線查詢結果截圖，最好按時間順序整理歸檔或者拍照、掃描存於手機。每次就診時，主動將這些詳盡的癥狀日記和完整的檢查資料提供給醫生，有助於更高效地鎖定病因。
深度篩查+多學科協作討論，最終鎖定目標——並不普通的「普通裂褶菌」
張先生入院以後，我們發現其血常規里嗜酸性粒細胞數值較高，將堵塞在支氣管管腔內的痰栓取出並收集支氣管肺泡灌洗液進行檢查，也顯示嗜酸性粒細胞佔比升高。
我們沿著「嗜酸粒細胞增多相關性肺疾病」這個大方向完善檢查，對所有獲取的證據綜合評估，並且邀請了影像科、耳鼻喉科、病理科、風濕免疫科、檢驗科共同討論，最終診斷為變應性支氣管肺真菌病、肺部真菌感染（普通裂褶菌）。聯合吸入激素和全身激素給葯，加用抗真菌感染治療，同時予以藥物祛痰和機械輔助排痰治療，張先生的癥狀得到了明顯改善。
雖然普通裂褶菌的名字帶著「普通」字樣，但實際上並不普通。感染後的癥狀包括咳嗽、呼吸困難、哮喘樣發作、發熱等，部分患者接觸腐木或野生菌類，影像學具有支氣管黏液嵌塞、肺浸潤影、肺不張等特徵。
「元兇」就藏在不起眼的角落裡，您的家中可能也有！
真菌感染髮生的核心三要素是宿主因素、病原體因素和環境因素。從宿主因素分析，張先生不存在支氣管擴張、慢阻肺病、囊性纖維化等肺部基礎疾病。體液免疫、細胞免疫檢查均正常，沒有免疫低下相關基礎疾病、未曾使用免疫抑製藥物。
再看病原體方面，普通裂褶菌屬於條件致病菌，在特定條件下可以治病，尤其是免疫系統較弱或有基礎疾病的人群，但當高濃度或長時間的孢子暴露，也可以突破健康宿主防禦，引發急性過敏性肺炎。環境方面，裂褶菌廣泛存在於腐木、枯枝等環境中，健康人群因吸入孢子可能引起過敏反應，如伐木工、拆除霉變牆體的建築工人、園藝工作者等。
在與張先生的深入溝通中，我們了解到他的主要工作場所是辦公室，環境整潔明亮，幾乎不存在暴露於霉變或腐爛物質的條件。這個關鍵矛盾點讓我們陷入了困惑，他究竟是在哪裡接觸到了致病的普通裂褶菌呢？
正當我們百思不得其解之際，張先生的神情忽然變得激動起來，他急切地指出：「會不會是我養的蘭花？」 原來，張先生是一位資深的蘭花愛好者，常年在家中精心打理著數量驚人的盆栽——將近兩百盆蘭花！這些植物幾乎佔據了他家中的陽台和部分室內空間。
蘭花本身自然無毒無害，但問題可能潛藏在栽培方式里。 為了模擬蘭花在原生環境中的生長條件，尤其是為其根系創造透氣、保濕且富含腐殖質的理想基質，張先生在栽培過程中大量使用了腐熟處理的木頭（如樹皮塊、朽木）作為植料。不僅如此，為了促進有機物分解並刺激蘭花生長，他還定期施用含有多種活性微生物的菌劑。
我們推測，正是這種長期、頻繁地接觸濕潤腐木和富含微生物的菌劑的操作過程，使得張先生無意間吸入了大量飄散在空氣中的黴菌孢子。張先生在意識到這一潛在風險後，迅速將家中所有的蘭花及栽培材料悉數處理，我們無從對菌種進行溯源，但至此以後他再未出現此前的癥狀。
張先生的經歷也提醒大家，在進行清理落葉、朽木、修剪花草、翻土等園藝活動時，最好佩戴專業的園藝手套，並且過後用肥皂和流動水徹底洗手；室內避免堆積腐殖質，及時清理室內的落葉、枯枝、廢棄盆栽土壤。
免疫功能嚴重低下的人群應當遠離建築工地、拆遷現場、林區、穀倉、堆肥場、正在翻動土壤的園藝現場，尤其是腐殖質厚的地方，避免接觸發霉的物品、朽木、大量落葉堆、乾草堆。如果非常喜愛園藝，必須在醫生評估風險後，嚴格佩戴n95口罩、手套、護目鏡、長袖長褲並戴帽子，活動時間盡量短，活動後立即徹底洗澡更衣，最好由他人代勞。
專家簡介 敖知
重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重症醫學科，醫學博士，博士後，副主任醫師；重慶市醫師協會呼吸醫師分會呼吸重症與治療學組委員兼秘書、重慶市醫院協會呼吸管理專業委員會基層委員會委員兼秘書、重慶市老年醫學會呼吸與共病分會委員、重慶市呼吸專科聯盟秘書。發表sci文章10餘篇，參研國家十一五重大科技專項、重慶市技術創新與應用發展專項重點項目，在亞太呼吸年會發言並榮獲「travel award」。
本文完
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排版：張彥
