保險業應盡量避免陷入「套路化」的窠臼。
▲新京報刊發報道《保險理賠「隱形門檻」調查》。新京報製圖
文 | 信海光
張敏前往某口腔醫院門診部補牙，治療完成後，按保險公司要求提交材料卻遭拒賠，理由是其補牙的門診部「未定級」，並非條款規定的在該醫院總院區就診；吳桐就醫被確診罹患右鎖骨下隆突性皮膚纖維肉瘤，但其買的重疾險承保公司卻以該病不屬重大疾病拒絕足額賠付；張偉遭遇了另一類拒賠困境：保險公司以既往症與所患疾病存在直接因果關聯為由拒賠……
近日，新京報貝殼財經記者調查發現，即便大多數保險消費者均基於合同獲得了合理理賠，但像上述情況一樣，出現理賠糾紛的情況也時有發生。這些個體隱藏在保險公司動輒超97%的理賠獲賠率宣傳敘事中，讓已遭受不幸的家庭蒙上陰影。
信任是保單成交的前提
事實上，這些案例多指向同一問題，即在保險理賠中，消費者對條款理解門檻較高，條款解釋權更多掌握在保險公司手裡，但保險公司卻更傾向作出對自身有利的解釋。
客觀說，保險公司根據合法合規條款拒絕理賠或者追求更少理賠並無問題。畢竟，其核心目標就是盈利，控制賠付率、合理降低成本（賠付支出）屬於企業運行的內在邏輯之一。現實中，也有不少投保者在儘可能地通過獲取更多保險理賠套利。
但問題在於，保險行業並非單獨運行在金融邏輯之上，而是有兩個邏輯同時存在。它還承擔著准社會保障功能，直接參与了社會保障體系的建設，幫助家庭分擔風險。這不單是保險行業的社會責任，也是其立足之基。
正是基於保險公司長期參與社會保障所建立的信任，消費者才購買保險。信任是兩種邏輯之間的平衡點，如果保險公司過於追求利潤，導致信任受損，即使再善於精算，產品設計再複雜、保障範圍再廣，也很難獲得認可。
信任對保險行業如此重要，因為保險是一種典型的延遲兌現產品。消費者今天支付保費，但真正驗證價值的時刻可能在5年後、10年後甚至更久。在這種情況下，信任是交易成立的前提。
針對保險行業，各國設立了相應的監管機構，作用之一就是平衡機構與消費者之間的力量差距，夯實社會信任基礎。這也反映出消費者相對弱勢的現實。
相比其他行業，保險領域存在更多信息不對稱和專業判斷門檻。理賠過程中產生的各種糾紛，也大多起於此。
保險行業也要會算大賬
那麼，如何解決報道中消費者遇到的難題？
就具體加強消費者保護而言，可通過各種措施降低消費者理賠門檻，跨越信息不對稱。如強化醫學獨立評估機制。在理賠爭議實踐中，可更多引入第三方醫學評估機構或專家意見；提升條款透明度並推進疾病定義標準化；完善消費者諮詢與申訴渠道等。
但要從根本上減少保險理賠糾紛，還需從行業自身著手。比如，一個問題是，保險產品設計越來越複雜，保險條款越來越「天書化」，其背後有多少逐利驅動？保險業應盡量避免陷入「套路化」的窠臼。
再如，國內保險長期過於依賴代理人體系。這一群體數量巨大，收入主要靠傭金，競爭極其激烈，銷售時說得天花亂墜，用戶被誤導之後，理賠時則易與保險公司產生糾紛。
而一些保險產品在精算設計時，甚至把行為金融變數也考慮進去，預估理賠爭議率。如果有一定比例符合條件的理賠不會被最終賠付，就成了保險公司的超額利潤。
此外，監管與法律制度的完善也至關重要。比如推動重症定義統一化，推動保險拒賠集體訴訟機制、懲罰性賠償機制等。更完善的機制下，如果保險公司「精算」後感覺與消費者持續糾紛在經濟上不划算，就會傾向更快完成理賠。
保險行業既要對產品精算，也要會算大賬。長遠看，即便從保險公司利益角度講，真正有利的也不是追求少賠付。畢竟，賠付控制越嚴格，公眾信任越低；信任越低，市場發展越困難。
就此看，只有在盈利能力與社會保障功能之間找到合理的平衡點，做到合理賠付、透明賠付和及時賠付；只有當消費者相信保險承諾能夠兌現時，保險才能成為家庭風險管理的重要工具，為行業帶來持續增長的動力。
撰稿 / 信海光（專欄作家）
編輯 / 馬小龍
校對 / 張彥君
