資料圖：重疾險需讓患者真正獲益才能實現行業持續發展。圖/新華網
重疾險作為幫助家庭抵禦重大疾病帶來的財務風險的工具，卻頻繁因為合同晦澀難懂、理賠難引起輿論關注。
半月談記者近日調查發現，一些重疾險合同用「白馬非馬」式條款構築理賠高牆，致使保險理賠看似覆蓋百種疾病，實則賠付如同開盲盒。這場關乎千萬家庭保障安全的信任危機，正倒逼行業重新審視「精算邏輯」與「生命倫理」的天平。
重疾險投保易、理賠難，已成為當下許多投保者的共同感受。投保時保險推銷人員的話說得很好聽，「確診即理賠」是普遍的承諾，可真到了申請理賠時，不僅門難進臉難看，而且還可能被處處使絆子。比如，要求患者必須出現特定併發症或完成非常規治療手段方可獲賠，或以「條款約定」為由拒絕履約。這導致部分投保者不得不付出多次跑腿等代價，甚至最終只能放棄理賠。
媒體記者查閱諸多法院判決文書發現，因為保險條款對重疾的定義附加了多個限制性條件，很多公眾理解的重疾不被保險公司認可，「你得的重疾不是合同約定的重疾」，導致理賠糾紛頻發。
患者本就承受著疾病帶來的身心痛苦，重疾險理賠難更是雪上加霜，不僅讓患者背負更沉重的經濟與心理負擔，也讓公眾對健康保險行業的信任度下降。
導致重疾險理賠難的關鍵癥結，在於部分保險公司存在「單贏」思維。在激烈的市場競爭中，一些商業保險公司通過壓縮賠付空間來維持利潤，為實現利潤最大化，甚至可能在保險合同中暗設條款，或通過定義疾病的嚴苛標準等方式來減少理賠，將本應承擔的風險轉嫁給投保者。
很顯然，「單贏」做法不可持續。破解這一困局，需樹立雙贏思路，將投保者利益放在更優先的位置。保險的本質是一種「人人為我，我為人人」的風險共擔機制。只有讓投保人有真正的獲得感，重疾險才能持續發展。
這就要求保險公司從重疾險產品設計源頭入手，建立動態調整機制。比如，疾病定義應與醫學發展同步更新，避免用滯後標準為合理賠付設限，並優化賠付流程，減少不必要的證明材料和審核環節。從設限拒賠轉向主動服務，讓保險公司和投保者均從中獲益。
在此方面，商業保險公司其實並不缺乏有力手段。比如，保險公司可以通過創新服務模式減少理賠開支，將健康管理納入服務鏈條，通過提供定期體檢、慢性病干預等服務，幫助投保人預防疾病發生。如此，既可降低賠付概率，又提升了客戶的健康水平。這種「預防+保障」的模式，比單純抬高理賠門檻，更具有戰略眼光和發展前景。
除了保險公司要轉變觀念和提升服務水平，社會力量參與規範也至關重要。監管部門應進一步明確重疾定義的醫學合理性，對合同中模糊表述、隱性免責條款加強規範，避免「白馬非馬」式文字遊戲。保險銷售環節，則需強化全流程監管，杜絕輕說明、重推銷等亂象，讓投保人在投保時就能清晰知曉權益邊界。同時，投保者也應提升自我保護意識，投保時認真研讀條款，遇不合理拒賠時主動依法維權。
重疾險是基本醫療保險的有力補充。在人口老齡化加速、慢性病發病率攀升的背景下，重疾險等商業健康保險的作用越來越重要，規範重疾險已成當務之急。積極補齊重疾險這塊短板，也才利於構建起多層次、更立體的保障網路，讓患者獲得更加全面優質的醫療保障。
撰稿 / 羅志華（醫務工作者）
編輯 / 柯銳
校對 / 張彥君
