由鎂信健康、波士頓諮詢、中再壽險共同編撰的《中國商業健康險創新葯支付白皮書》日前正式發布。《白皮書》以「新支付新未來——發揮多元支付價值，解碼生物醫藥發展之勢」為主題，旨在釐清中國商業健康險對創新葯的支付現狀，以期客觀反應醫療醫藥與商業健康險行業融合發展遇到的瓶頸，進而對未來提出建議。
《白皮書》認為，商業健康險經過多年發展，對創新葯的納入、賠付均取得質的飛躍，但其對創新葯的支付貢獻仍然比較有限，亟需在產品創新、籌資支持、目錄納入、服務銜接、支付方式上取得突破，實現醫藥行業和保險行業的共融、共通、共建、共享。
商業健康險對創新葯保障力度逐年加強
目前，創新葯已被納入多種不同類型的商業保險，且保障力度逐年增強。具體來看，醫療保險為報銷型保障，為創新葯提供直接支付，其中，疾病保險為定額給付保障，為創新葯提供間接支付。醫療保險中，惠民保、百萬醫療險及特葯險是對創新葯的支付貢獻較大的商業健康險產品形態。
《白皮書》研究發現，截至2023年，超過90%的惠民保產品包含特葯責任，國內上市的腫瘤創新葯是惠民保目錄的核心藥品。從藥品納入的絕對數量來看，2023年藥品納入絕對數量達到550個，其中包括246款內地上市的腫瘤創新葯。值得一提的是，自2021年起，罕見病藥物的納入也逐漸普及，3年間超過50%的惠民保產品納入罕見病用藥。近年來，隨著海南博鰲樂城「四個特許」、港澳葯械通等相關先行政策的實施，推動內地未上市的海外葯也逐步納入惠民保。
《白皮書》認為，相較於惠民保產品，商業醫療險（如百萬醫療、特葯險等）保費規模更大，在創新葯保障方面呈現出「藥品目錄廣、獲批適應症全覆蓋、待遇水平提高」等特徵。
從藥品種類上來看，覆蓋了國內及海外葯、腫瘤及少數罕見病藥物，其中部分產品的腫瘤葯超100種，幾乎覆蓋醫保外的全部創新藥品。具體來看，商保創新葯納入的絕對數量自2019年起呈現穩步上升趨勢。截至2023年，共納入441種藥品。其中，國內上市的腫瘤創新葯佔據主導地位，2023年納入246種，佔比達到56%。
從適應症角度來看，與惠民保產品指定適應症賠付不同，商業健康險通常不對適應症加以限制，在國內通過葯監局批准的適應症均在保障範圍內，且可以隨著新適應症的獲批自動擴展。
從待遇水平看，絕大部分商業健康險產品均不設免賠額，100%賠付，患者零自費，大大降低用藥負擔。
值得注意的是，商業保險的特葯責任經過這幾年產品迭代，已經從附加的可選責任升級為必選的主體責任。2023年開始，主流的百萬醫療險產品當中，超過70%的產品中創新葯都成為了主體責任的一部分。這一趨勢不僅揭示了特葯責任升級成為商業醫療保險產品迭代的關鍵要素，同時亦反映出消費者日益關注產品在創新葯保障方面的程度，使得他們在面對高昂的藥品費用時，能夠更有信心地進行治療。
商保對創新葯支付總額達74億
《白皮書》梳理研究發現，2023年創新葯市場規模約1400億元。據測算，商業健康險對創新葯的支付總額約74億元，佔整體市場規模的5.3%。相較於2019年，商業健康險對創新葯的總體支付規模年複合增長率為25%。
從適應症賠付規模來看，以肺癌為首的高發腫瘤是惠民保與商業醫療險的賠付主要癌症，其中肺癌連續三年居於賠付榜首，緊隨其後的為腦瘤、白血病等。此外，近年隨著以CAR-T產品為代表的非實體瘤創新藥品的上市，商業醫療險也紛紛將其納入特葯責任，其理賠額也逐漸上升。
從單葯的賠付規模和滲透率來看，2023年商業健康險賠付金額過千萬的藥品共計18個，其中2個藥品賠付過億。此外，《白皮書》對商業健康險整體賠付金額排名前25的藥品進行統計分析發現，商保渠道平均滲透率約13%，意味著商業健康險對於此類創新葯的支付已經舉足輕重。針對罕見病、血液腫瘤等治療費用高昂、可及性低的創新葯，無論是賠付絕對金額還是滲透率，商業保險渠道均起到了中流砥柱的作用。
在看到商保巨大支付潛力後，眾多葯企亦開始積極與商業健康險公司開展合作，將「商保准入」納入企業發展戰略層面，尋找醫保之外的另一個重要支付支柱。
開啟多元支付新征途
綜合上述研究，《白皮書》認為，商業保險對創新葯的納入在近年來取得了一定進展。商業保險對創新葯的支付貢獻正在穩步上升，創新葯對於商業保險的供給側改革也發揮了一定作用。整體來看，商業健康險支付占創新葯市場規模的5.3%，若想進一步發揮多元支付價值，成為創新葯的主要支付方式，商業健康險還需要克服以下挑戰：
一、 商保產品創新葯保障供給有待擴充，部分主流商業健康險產品未納入；
二、特葯責任凈費相對有限，對創新葯保障的資源傾斜程度有待加強；
三、醫療機構對商保體系的認知、銜接、合作機制不足；
四、醫藥企業對商保的需求與現有供給不足、合作機制不明確的矛盾。
患者需求和生物醫藥產業發展的角度，多元支付體系還應該發揮更重要的作用。如何能夠進一步強化創新葯多元支付機制、強化商業健康險作為支付方的角色，《白皮書》提出五大倡議：
在產品創新層面，構建多層次的商業健康險產品體系，例如探索惠民保的責任分級、費率分組等升級方向；引導和鼓勵帶病體保險的發展。
在籌資支持方面，充分利用個賬支付和稅優政策等支持政策，鼓勵商業健康險產品覆蓋創新藥品。同時擴大宣傳，提升人民群眾對於商業保險認知度，激發潛在需求。
在目錄納入層面，建議在政府指導下建立行業級別的商保支付管理規範，對標基本醫保逐步建立商保領域的「兩定三目錄」。建立創新葯械的遴選和動態調整制度，探索商保目錄內創新藥品的醫保支付方式除外製度，更好引導商業健康險對於創新葯的支付力度。
在服務銜接層面，加強創新葯的商保賠付政策、流程等在醫院和醫生的宣傳力度，提高商保創新葯的進院和使用效率。對接醫保和院內結算數據，建立一站式結算平台，簡化商保的理賠流程，提升參保人員認知度和滿意度。
在支付方式層面，探索醫藥企業與保險公司的支付模式創新，探索信息共享和風險共擔機制，共同解決患者的支付困難。
在國家倡導建立多層次保障體系的大背景下，醫商融合正當時，各方都在努力，充分發揮多元支付的積極作用，實現全產業鏈的價值共創：創新葯企業承接政策紅利，蓬勃發展，迸發出滿滿創新活力，為患者帶來治癒希望；保險公司通過加強與醫藥產業融合，可以在確保基本醫保作為最大支付方的基礎上，更好發揮補充層作用，實現與醫保的有效銜接。在政府政策支持及監管機構的指導下，醫療醫藥與保險行業可攜手共進，共同努力，持續助力多層次醫療保障體系建設，切實滿足老百姓的健康需求。
