學習困難門診火爆，但很多孩子並不是醫學意義上的學習困難。農健/圖
2024年10月22日，接近中午，馬希權的診室門口，還有兩三個家長帶著孩子在排隊，男孩女孩都有，有的穿著校服就來了。一位媽媽時不時望向時鐘——她只請了半天的假。
這裡是上海兒童醫學中心新設的「空間與數學學習困難門診」，馬希權是該中心發育行為兒科副主任醫師。2016年以來，國內多家醫院陸續創立了學習困難門診，聚焦空間與數學的還是頭一個。
雖然才開診兩周，但這個門診已經勾起家長的好奇，搶號要拼手速。每周二上午才有的特需號，後四周都已掛滿。
10月8日首診當天，馬希權接受媒體採訪時表示，自己看過睡眠門診、兒童情緒門診等，都不如這個門診受關注度高。有的孩子才兩歲就有家長想去問診，遭到了拒絕。
該門診主要對象是中小學生。一些孩子智力正常，教育資源也不匱乏，但數學卻明顯落後。他們與粗心大意、「雞娃」與否並無關係，而是患有「特定學習障礙」，一種醫學意義上的疾病。
空間與數學學習困難門診的爆火，再一次讓學習困難門診出圈。一家公立三甲兒童醫院的工作人員告訴南方周末記者，最近接到很多家長的諮詢，但其實他們的孩子並不是真正的學習困難，只是成績沒有滿足家長的預期，想為教育焦慮尋找一個出口。
數學怎樣不好，才算病？
「如果早點有這個門診，我是不是就能上清華了？」「這是讓博士醫生給孩子補習數學嗎，醫院變教培是不是還能治語文和英語？」
看到社交平台的類似討論，唐若伊略顯沮喪，成績不理想和學習困難完全是兩碼事。早在十多年前，她的妹妹就在北京確診了特定學習障礙，沒想到，到現在還有很多人對此一無所知。
特定學習障礙是一個術語，指的是在聽、說、讀、寫、推理或數學能力的獲得和運用方面，表現出顯著困難。特定學習障礙由神經發育性障礙引起，1960年代就有國家將之視為一種潛在的殘疾。
數學學習障礙是其中一種。例如，有的孩子就是想不出來一張長方形的a4紙沿對角線對摺，應該是什麼樣子；豎式計算時，老是對不齊數字，或者在進位時出錯；涉及到方向、運動的電磁學問題，大腦一片空白……
此外，有些孩子數學成績尚可，但其實是補償性學習的結果——這些孩子本身存在數學學習困難，但是靠延長學習時間、師長督促、題海戰術等方式硬撐著。他們也在就診範圍之內。
在很多老師和家長眼裡，這些潛在數學學習障礙的孩子，總是被冠以「粗心」「不認真」「沒有回過頭檢查答案」「學不會」等名目，增加了孩子的負面情緒。
馬希權在採訪中透露，開診第一天一名高中生的情況就比較典型：這個同學來自上海市某示範性高中，原本學習成績優異，但在數學的幾何問題、地理問題、物理空間問題上，存在明顯的學習困難，「遇到方向、分層、方位等問題時，幾乎得不了一分」。
目前，上海兒童醫學中心空間與數學學習困難門診的服務對象包括四類：一是數感差，數量大小的估計、符號管理、基本計數困難；二是數學記憶方面，理解、記住規則和公式困難；三是推理方面，掌握數學概念、複雜的數學問題困難；四是視覺空間涉及幾何、圖形和表格理解困難。
2024年10月22日，上海兒童醫學中心空間與數學學習困難門診的叫號屏幕。南方周末記者黃思卓/攝
一位小學校長兼數學老師一開始看到這個新聞覺得不可思議，後來仔細想想，他從教近三十年時間裡，「偏科」嚴重的小學生大都是語文好、數學不好，語文差、數學好的偏少。
「這些孩子寫作文文辭優美，語文考試可以接近滿分，數學卻經常不及格。」這位數學老師說，有的孩子老是忘記把分數約分成最簡分數，有的一看到夾雜著大段敘事的應用題，不知道怎麼下手。
例如，經典的方程應用題「流水行船」，題干長、考驗方向感：若甲、乙兩艘遊船順水航行的速度均是每小時7千米，逆水航行的速度均是每小時5千米，現在甲、乙兩船從某地同時出發，甲先逆流而上再順流而下，乙先順流而下再逆流而上，1小時後它們都回到了出發點，請問在這1小時內有多少分鐘兩船的行進方向相同？
到底被什麼數學問題困住
鑒別是學習困難門診的第一步，也是最考驗醫生經驗的一步。
數理化常常是家長最在意的「拉分項」，一個知識點沒吃透，拖累整個學期知識框架的搭建。
李斐是醫生，也是一位母親。作為上海交通大學醫學院附屬新華醫院發育行為兒童保健科的科主任，李斐很理解家長想來看學習困難門診，以「抓住救命稻草」的迫切心情。「但其實很多家長理解的學習困難，可能不是醫學意義上的學習困難，醫學意義上的學習困難是一種神經發育障礙。」
上海新華醫院是國內最早開設兒保科的綜合性醫院，兒保科開設了兒童飲食與生長門診、語言發育障礙門診、自閉症與社交問題門診，從2022年起開設了「學習困難門診」。
李斐的門診不像最近爆火的門診那樣聚焦空間與數學，但前來問診數學學習困難的也不少，需要仔細鑒別數學成績不理想的原因。
來看診的群體里，有一部分孩子上個學期還學得好好的，下個學期就比較吃力，成績下滑明顯，家長很著急，想「雞娃」但效果有限。然而，這類孩子的主要問題可能不是數學學習技能障礙。
李斐說，學習障礙是神經發育性的問題，小學階段就會露出端倪，這個表現會持續，並非一學期好一學期差。
孩子學習持續差，可能原因也有很多，醫院有一整套的評估方案，以區分是學習技能障礙（真正的學習困難），還是注意力缺陷、語言理解能力不足等導致的。
評估方案包括兒童基本認知能力、視聽整合能力、感知覺及運動綜合能力、手眼協調能力、句法理解能力、圖案記憶能力、敘事記憶能力、聽覺注意力、視覺注意力等測試測評，還有必要的體格檢查、精神檢查、心理評估等。家長也要參與部分問卷測評，醫生團隊需要了解相關疾病史及在家裡和學校的表現，以在量表上作出最符合情況的選擇。
如果是單純的數學學習障礙，還要具體情況具體分析，類似於做一張中小學數學卷子，在運算、代數、幾何、度量、數據分析和概率等方面，探查孩子到底是被什麼方面的數學問題困住了。
比如「所有」「全部」「很多」「很大」代表什麼？333跟77相比，哪個數更大？在帶一條有長度和數字的數軸上，3離4更近還是離6更近？四則運算的時候，是否會把加減法搞錯，如23-17=40？不會進位和退位，出現如73-17=66、123+458=571？
所以，和普通門診不同，學習困難門診一天下來，醫生能接待的患者數量並不多。尤其第一次問診，耗時很長。整個過程下來需要花好幾個小時，甚至一次問診都不能完全下判斷。「醫生不能輕易下診斷、下處方，孩子容易有病恥感，家長也容易陷入焦慮。」首都醫科大學附屬北京兒童醫院精神心理科主任崔永華教授告訴南方周末記者。
不是一味地刷練習題
馬希權在採訪中透露，與就診人數相比，真正確診數學學習障礙的比例不高。
該門診開診首日共有6位預約患兒家庭就診，年齡集中於小學四年級至初中二年級，男女比例均衡，最遠者從江蘇南通、崑山趕來。家長都是主訴「數學成績不好」。但經專家聯合評估發現，有人疑似存在注意力缺陷，之後將轉至注意力缺陷門診治療；有人是不適應學校作息規律，睡眠不足，導致學習成績不佳，醫生建議家長幫助孩子調整作息時間。
只有兩位孩子符合「空間與數學學習困難」典型患者，初步診斷為「空間障礙」以及「心盲症」。前者比較好理解，後者的意思是想到人或物體時，無法形成心理圖像，即便他們的視覺記憶完好無損。
從成因而言，學習困難最常見的群體是注意缺陷與多動障礙（adhd）合併學習困難，也就是說，治療adhd會隨之改善學習困難的情況。adhd即為大眾口中的多動症，患者以青少年居多，無法專註而影響了學習。中國兒童adhd總體患病率在4.31%-5.83%之間，據此估計全國有近兩千萬患兒。
學習困難門診大部分的患者被adhd困擾，這類孩子被稱為「a娃」。特定學習障礙包括閱讀障礙（dyslexia）、讀寫障礙（dysgraphia）、數學障礙（dyscalculia），這類孩子被稱為「d娃」。
「從門診情況結合流行病學調查來看，男孩比女孩學習困難的檢出率更高，女孩的抑鬱焦慮檢出率更高。」崔永華介紹。
近年來，多動症、抑鬱症等已有對症的藥物面世，服用一定療程後，合併學習障礙的表現也會減輕。
單純的閱讀、書寫、計算學習障礙，目前還沒有特效藥。李斐介紹，有一些輔助方法。
舉例來說，有的孩子是手眼協調能力欠缺，眼裡「輸入」了3，但筆寫在紙上「輸出」的數字可能是6。醫生會建議，孩子可以通過快球、協調性運動增強手眼協調能力，比如每周打幾次乒乓球。
有的孩子是空間想像能力不足，在教育時盡量使用看得見摸得著的教具，比如學到力學滑輪部分，可以擺上一套滑輪組，讓孩子親眼看到、親自操作等。同時，還可以靠言語教學、情景教學來輔助學習，加強理解，而不是一味地刷練習題。
當孩子某些學習技能明顯不足時，醫生還需要和老師一起，針對兒童的學習任務進行適當調整，保證孩子正常作息和運動時間，避免過早出現情緒問題或對立違抗等行為。
2023年7月1日，江蘇省淮安市，洪澤區西順河社區教育中心老師輔導留守兒童作業。視覺中國/圖
醫療資源非常有限
崔永華所在的北京兒童醫院精神科開設學習困難門診已有好幾年，精神科每年接診8萬-10萬的兒童，學習困難門診的患者數量約佔10%，挂號長期供不應求。
在北京、上海等城市，不止一家醫院有學習困難門診。醫院經常和學校合作，培訓老師識別學習困難、注意力缺陷等內容，發現有這方面問題的學生提醒家長去做檢查。
南方周末記者檢索電商平台發現，有不少保健品號稱可以幫助緩解緊張、思維清晰、效率升級、改善記憶力、提升專註力等，配的介紹視頻往往是一個孩子在檯燈下專註地寫作業。一些家長在購買評論區留言，開家長會老是被點名批評，陪孩子寫作業一寫就是半天很發愁，孩子真的太愛玩了等等。
李斐看來，家長要在正規渠道購買資質齊全的產品，如果難以辨別產品成分，可以到醫院向醫生諮詢。
「其實學習困難的孩子難受，家長也很難受，他們養家糊口的壓力也很大，孩子在學校表現不好，老師就會時不時打電話，打亂家長的工作安排。」李斐說，以前也有學習困難的孩子，只不過現在環境變了，幼升小、小升初、中高考，社會時鐘不停擺動，推動著孩子和家長不斷向前，學習困難的問題就更加凸顯和迫切。
但相較於潛在的病例，全國的醫療資源非常有限。
數學學習障礙會發生在任何語言、文化、種族、社會經濟條件的孩子身上。發表在《中華行為醫學與腦科學雜誌》的一篇研究指出，根據不同國家採用的診斷模型，約3.5%-13.8%的智力正常的學齡兒童有不同程度的數學學習障礙。
2024年2月，由華東師範大學與溫州醫科大學學者共同發表於《公共衛生前沿》雜誌的一項meta分析數據顯示，中國目前約有8%的小學生存在數學學習困難。
而培養一個成熟的兒童精神科醫生通常需要15-20年的時間，科室還要有滿足開展精神障礙診斷、治療需要的設施和設備。
以當下最火的空間與數學學習困難門診為例，背後是一整個醫療團隊。除了馬希權醫生外，還有上海交通大學心理學院人類認知神經科學博士，擅長空間想像困難的評估及干預、數學障礙識別和綜合干預。另外，還有一位心理治療師和一位心理諮詢師，負責兒童青少年的情緒障礙、人際關係困擾等干預及父母工作，兒童青少年情緒困擾的家庭治療，以及相關問題的心理諮詢，家長共情式養育陪伴指導。
前述數學老師在中西部一所鄉村小學任職，相較城市而言，這裡很少有醫教融合的內容，當地醫療資源也並不豐富，有些孩子還是留守兒童。對他而言，能在一周4個課時的數學課上，讓所有學生跟得上教學進度，很不容易。他希望「一個孩子都不落下，能夠用數學的語言和思維看世界」。
親子陪伴是最重要的
數學學習障礙由遺傳、環境等因素交互作用，具體的機理還不清晰。國外有研究顯示，核磁結果顯示，在處理相同數學問題時，數學學習障礙者大腦運作和普通人不一樣，這會導致他們犯更多錯誤。
對於各類特定學習障礙，目前國內尚無診療規範或共識。不過，比數學學習障礙更為知名的是閱讀障礙、讀寫障礙，其科研成果更豐富。這些人群已經得到了多重社會支持，不受上學、就業等方面的歧視。
閱讀障礙、讀寫障礙人群的智商大都沒有問題，甚至是高智商的天才，或在特定領域可能顯現出超過同齡人的天賦。比如很多名人都受閱讀或讀寫障礙困擾，如喬布斯、愛因斯坦、畢加索、達芬奇。
唐若伊的妹妹就是閱讀障礙，智商測試高達139，很有設計才華，考大學時拿到多所知名海外高校的錄取書。回想起來，唐若伊很感謝北京一所國際學校的特別支持，老師很了解學習障礙，會幫忙記課堂筆記，交作業可以是電子版不用手寫，考試可以用朗讀回答，不用筆試。
同在北京，楊葵的兒子有輕度的adhd，學習比較費時費力，但他沒有走國際化教育路線，在朝陽區一所普通初中上學，也挖掘了情景化記憶和計算機編程的潛能。
楊葵把自己和丈夫形容為吃到考試紅利的「考一代」，中學成績優異，在外省高考考取首都的名校，履歷光鮮，在北京安家落戶，很難接受「考二代」在更好的生活和學習環境中向下跌落。楊葵現在最焦慮的就是孩子中考問題，萬一考不上普高，孩子人生該如何規劃。
楊葵了解到，很多a娃家庭都很無措，她創立了一個社群，通過信息交流和分享來降低家長的焦慮，提升對學習困難的認知，現在已有上千名家長參與。
醫生們認為，除醫學干預之外，良好的親子關係和陪伴是解決孩子學齡期問題最好的處方，家長要包容孩子的成長節奏，在寬鬆溫馨的環境中言傳身教，每個孩子都有自己的閃光點。
在最新播出的《閃閃的兒科醫生》第二季第四期節目里，馬希權也提醒家長們，不要輕易給孩子「戴帽子」、貼標籤。
崔永華不滿意學習困難門診這個名字，他時常想，為何不能參照教輔改名為「學習提升門診」，或許孩子們在這裡會更輕鬆、更自信。
「真正困難的並不是走進學習困難門診那一步，那是最簡單的一步了。」一位最近剛去過學習困難門診的媽媽告訴南方周末記者，真正困難的是長久的耐心指導與陪伴，即使面對學校社會的壓力也要控制好彼此的情緒。
（南方周末實習生梁圓對本文亦有貢獻，文中患者家長均為化名）
