▎葯明康德內容團隊編輯
近期，美國心臟協會（AHA）選出了2020年心臟疾病和中風領域的重要醫學進展，這些研究為心血管健康問題的預防和治療帶來了新洞見。
圖片來源：123RF
1. 走路有益健康
兩項重要研究強調了每天多走路的潛在好處。
發表於《美國醫學會雜誌》（JAMA）的一項大規模研究對美國成人代表性群體進行了長達10年的隨訪，發現每天步數較高與總死亡風險較低相關。與每天走4000步相比，每天走到8000步的人群全因死亡風險顯著降低51%，每天走到12000步的人群全因死亡風險更是降低了65%。
AHA期刊Circulation Research發表了弗雷明漢心臟研究（Framingham Heart Study）的一項子研究，表明智能手錶記錄的每日步數每多1000步，未來十年的預估心血管風險降低0.18%。
2. 冠心病要不要放支架或做搭橋手術？
冠心病是最常見的心臟疾病之一，因血管狹窄而影響心臟的血液供應。對於穩定型冠心病患者而言，治療目標主要是預防疾病進展，降低死亡和發生缺血性事件的風險。在生活方式和藥物干預的基礎上，進行血運重建術（介入治療植入支架或搭橋手術）的額外獲益，多年來一直存有爭議。
大規模研究ISCHEMIA覆蓋37個國家超過5000例患者，其里程碑結果以4篇論文發表在《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）。試驗表明，相比僅接受生活方式和藥物干預，額外進行血運重建術並未顯著降低心梗和死亡風險，但更好緩解癥狀、改善生活質量。在針對慢性腎病患者的子研究中，與保守治療相比，增加血運重建術同樣沒有降低患者死亡或心梗的風險，也沒有改善生活質量，無論患者是否患有心絞痛。
圖片來源：123RF
3. 降糖藥用於心血管疾病和腎病
2020年多項發表於NEJM的研究再次強調了SGLT2抑製劑類藥物的益處，在治療2型糖尿病以外，這類藥物也可以減少嚴重腎臟問題和心力衰竭住院治療。
DAPA-CKD試驗中，4304名受試者（其中約1/3沒有糖尿病）接受了中位時間達2.4年的隨訪。達格列凈組患者腎功能持續下降，或出現終末期腎臟疾病，或因腎臟或心血管原因死亡的風險顯著降低39%。
EMPEROR-Reduced試驗中，在常規心力衰竭治療的基礎上，3,700多名患者接受了恩格列凈或安慰劑治療，平均療程為16個月。恩格列凈組患者因心力衰竭加重住院或因心血管疾病死亡的風險顯著降低25%。
另兩項試驗則支持了SGLT1/2雙重抑製劑sotagliflozin的獲益。在2型糖尿病合併慢性腎病和心血管疾病風險的患者中，sotagliflozin將心血管原因死亡、心衰住院或因心衰而急診的綜合風險顯著降低26%。在2型糖尿病且近期心衰加重而住院的患者中，sotagliflozin組患者心血管原因死亡以及因心衰而再次住院和急診的風險顯著降低33%。
4. 突破性療法控制膽固醇水平
2020年降膽固醇管理的重要進展包括：前沿基因療法，對脂蛋白（a）作用的新見解，以及純合子家族性高膽固醇血症的治療進展。
源自諾獎技術的RNAi療法inclisiran可以通過調控基因表達來防止肝臟生成PCSK9蛋白，從而讓更多LDL受體與更多LDL結合，將更多的LDL-C從血液中清除。ORION-10和ORION-11試驗納入了近3200名動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者或ASCVD高危人群，平均而言，inclisiran將受試者血液中LDL-C的水平降低了一半，而安慰劑組LDL-C則略有上升。
脂蛋白（a）是LDL的一種形式，與心血管疾病有關，包括心梗、主動脈瓣狹窄和中風。脂蛋白（a）水平很大程度上受遺傳因素影響，因此降低該指標長期以來一直充滿挑戰。一項國際研究表明，反義寡核苷酸療法AKCEA-APO（a）-LRx治療6-12個月可以有效降低脂蛋白（a）水平，劑量越高，脂蛋白（a）水平下降越明顯。
純合子家族性高膽固醇血症（HoFH）的患者，由於遺傳缺陷，LDL-C水平往往極高且難以控制，容易早早患上心臟病。在ELIPSE HoFH試驗中，evinacumab治療24周將HoFH患者的LDL-C水平降低了47%。
圖片來源：123RF
5. 多項中風預防策略
發表於AHA期刊Stroke的ROADSTER 2研究測試了經頸動脈血運重建術（TCAR）的作用。這種微創手術針對頸動脈狹窄，這是導致中風的主要原因之一。這項名為ROADSTER 2的新研究在近700名患者中開展，TCAR術後，只有1.7%的患者出現中風或心梗或在手術後30天內死亡，優於傳統開放手術。
發表於NEJM的THALES研究表明，在新近發生短暫性腦缺血發作（小中風）或輕度至中度缺血性中風的患者中，相較於阿司匹林單葯治療，阿司匹林和替格瑞洛聯合治療可將30天內死亡或中風的風險降低17%。
另一項NEJM研究（Treat Stroke to Target）表明，在短暫性腦缺血發作或缺血性中風後，相較於LDL-C控制在90-110 mg/dL（2.3 mmol/L - 2.8 mmol/L），將LDL-C降低至70 mg/dL（1.8 mmol/L），能夠將重大心血管事件風險降低22%。
6. 高血壓問題日益突出
來自《美國心臟病學會雜誌》（JACC）、JAMA的兩篇研究凸顯了美國人群中的高血壓威脅。一方面，妊娠前高血壓患病率在10年來幾乎翻倍；另一方面，美國人群中的高血壓控制比例有所下降，2017-2018年為43.7%。高血壓是心血管疾病的關鍵危險因素，而心血管疾病是妊娠相關死亡的主要原因。
《內科學年鑒》（Annals of Internal Medicine）發表的一篇研究則提示我們關注高血壓背後的罕見病因。哈佛醫學院團隊對1,800多名成人的分析發現，由原發性醛固酮增多症引起高血壓的患病率被遠遠低估了，實際約16%-22%的高血壓患者可能有這一問題。而且，目前常用篩查指標結果也不夠準確。
圖片來源：123RF
7. 獨特療法改變肥厚型心肌病的治療方式
每500人中約有1人患有肥厚型心肌病（HCM）。HCM患者的心肌增厚變硬，使心臟難以泵血。大多患者屬於阻塞性HCM，左心室到主動脈的血流受阻。現有藥物通常不針對疾病的特定特徵或是患者難以耐受。「first-in-class」藥物mavacamten其靶向參與心肌收縮能力的細胞，在發表於《柳葉刀》的跨國3期試驗EXPLORER-HCM中，這款藥物表現出了治療希望，相較於安慰劑顯著改善了患者的心臟功能、運動表現、癥狀等健康狀況。
8. 重塑房顫一線治療
心房顫動（房顫）會導致心律不齊。發表於NEJM的兩項新研究（EAST-AFNET 4和EARLY-AF）表明，在確診一年內採取更積極的治療策略（包括藥物治療和消融術）可以預防房顫帶來的嚴重健康後果。
圖片來源：123RF
9. 揭示COVID-19的奧秘
新冠病毒疾病（COVID-19）無疑是今年醫學界的研究重點。早期發現表明，許多COVID-19患者中普遍存在心血管併發症。
由AHA發起的COVID-19心血管疾病資料庫已經追蹤了26,000多名COVID-19患者，也正在回答一些重要問題。對美國88家醫院患者的研究表明，西班牙裔和黑人患者因COVID-19入院的風險極高。另一項研究發現，無論年齡大小，肥胖將導致COVID-19患者出現更高的併發症和死亡風險。與正常體重者相比，嚴重肥胖（BMI≥40）的患者需要呼吸機的風險增加了一倍以上，院內死亡的風險也高出26%。
10. 別忘了預防流感
新冠疫情之下，也有新研究重申了預防流感的重要性，特別在包括心臟病患者在內的高危患者。
《內科學年鑒》一項針對2010-2018年度80,000多名流感住院的研究表明，幾乎12%的患者在出院前發生了急性心臟事件，例如急性心力衰竭、心梗或高血壓危機。在這些患者中，有31％需要重症監護，有7％死亡，研究結果強調了提高流感疫苗接種率的重要性。
近日發表於JAMA的一項研究分析了超過5,000名北美心臟疾病患者的數據，發現高劑量三價流感疫苗和標準劑量四價流感疫苗的效果相當。但總體而言強烈建議心臟疾病患者接種流感疫苗。
