《中國血脂管理指南（2023 年）》指出，我國成人血脂異常患病率高達 35.6%，每三位成年人中就有一位可能面臨血脂異常問題。
血脂異常是心血管疾病的高危因素之一，因此管理血脂至關重要。
#1
什麼情況下需要服用他汀？
對於已經患有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，包括確診的冠心病（如心肌梗死、心絞痛、接受過支架植入或冠脈搭橋手術、缺血性心肌病等情況）、有過腦卒中病史以及存在外周動脈疾病（如下肢動脈病變、頸動脈病變）的患者，還有大多數糖尿病患者，均需服用他汀類藥物，主要目的是預防心血管疾病的複發。
在治療過程中，要努力使低密度脂蛋白膽固醇達到目標水平。如果僅使用他汀類藥物無法使低密度脂蛋白膽固醇達標，或者患者對他汀類藥物存在不耐受的情況，則可以考慮聯合使用或改用其他種類的降脂藥物來進行治療。
ASCVD 風險評估 | LDL-C 目標值 | |
極高危 | 冠心病 | <1. 8mmol/L且降幅 > 50% |
缺血性卒中 | ||
外周血管疾病 | ||
高危 | 糖尿病（≥40 歲） | <2. 6mmol/L |
LDL - C≥4. 9mmol/L | ||
慢性腎臟病 3~4 期 | ||
高血壓 +≥2 個危險因素 | ||
中危 | 高血壓 + 1 個危險因素 | <2. 6mmol/L |
無高血壓，但有 3 個危險因素 | ||
低危 | 高血壓 + 0 個危險因素 | <3. 4mmol/L |
無高血壓，0~2 個危險因素 | - | |
高危因素包括：①年齡（男≥45 歲，女≥55 歲）；②吸煙；③ HDL - C（高密度脂蛋白膽固醇）<1. 0mmol/L |
#2
常用的6種他汀有何區別？
目前，他汀類藥物作為常用降脂葯，能降膽固醇、延緩動脈粥樣硬化及預防心腦血管疾病，常見的有辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀六種。
他汀類藥物降膽固醇強度 | |||
他汀類藥物 | 高強度（每日劑量降低 LDL - C＞50%） | 中等強度 (每日劑量降低 25%＜LDL - C＜50%) | 低等強度 (每日劑量降低 LDL - C＜25%) |
辛伐他汀 | - | 20～40 mg | 10 mg |
氟伐他汀 | - | 80 mg | 20～40 mg |
普伐他汀 | - | 40 mg | 10～20 mg |
阿托伐他汀 | 40～80 mg | 10～20 mg | - |
瑞舒伐他汀 | 20 mg | 5～10 mg | - |
匹伐他汀 | - | 2～4 mg | 1 mg |
他汀類藥物的服用時間 | |||
他汀類藥物 | 最佳服藥時間 | 半衰期（h） | 食物對生物利用度的影響（%） |
辛伐他汀 | 睡前口服 | 1.4～3.0 | 0 |
氟伐他汀 | 睡前口服 | ＜3 | 0 |
普伐他汀 | 睡前口服（空腹狀態） | 2 | -30 |
阿托伐他汀 | 可任意時間口服 | 14 | 0 |
瑞舒伐他汀 | 可任意時間口服（空腹） | 13～20 | -20 |
匹伐他汀 | 晚飯後口服 | 10.5～11.6 | 0 |
他汀類藥物的相互作用 | |||
他汀類藥物 | 藥物相互代謝酶作用 | 不建議同服的藥物、食物 | 藥物相互作用導致不良反應 |
辛伐他汀 | 與多種心血管藥物 CYP3A4 酶代謝存在相互作用 | 伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉黴素、人類免疫缺陷病毒蛋白酶抑製劑、奈法唑酮；避免大量攝入葡萄柚汁 | 急性腎功能衰竭、肌溶解 |
氟伐他汀 | 與心血管藥物相互作用較少 | - | - |
普伐他汀 | 與心血管藥物相互作用罕見 | - | - |
阿托伐他汀 | 與多種心血管藥物存在相互作用 | 伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉黴素、人類免疫缺陷病毒蛋白酶抑製劑、奈法唑酮；避免大量攝入葡萄柚汁 | 急性腎功能衰竭、肌溶解 |
瑞舒伐他汀 | 與心血管藥物相互作用較少 | - | - |
匹伐他汀 | 與心血管藥物相互作用較少 | - | - |
肝腎功能不全者服用他汀注意事項 | ||
他汀類藥物 | 腎功能不全 | 肝功能不全 |
辛伐他汀 | 嚴重腎功能損害者應用藥時監測腎功能 | 活動性肝病患者慎用，如果必須服用他汀類藥物，首選普伐他汀、辛伐他汀，對肝損傷較小 |
氟伐他汀 | 禁用於嚴重腎功能不全者（肌酐清除率＜30 ml/min，肌酐＞260 μmol/L） | |
普伐他汀 | 腎功能損害者應用藥時監測腎功能 | |
阿托伐他汀 | 無需調整 | |
瑞舒伐他汀 | 嚴重腎功能損害者用藥量＜10 mg | |
匹伐他汀 | 中度腎功能損害或晚期腎病患者用藥量＜2 mg |
#3
如何選擇合適的他汀藥物？
（一）基於心血管風險分層
極高危患者：如果患者有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）病史，或者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.9 mmol/L，或者糖尿病合併至少一項高危因素，那麼這類患者屬於極高危患者。
建議首先使用瑞舒伐他汀 20mg 或阿托伐他汀 80mg（尤其適用於LDL-C基線較高的患者），目標是將LDL-C控制在<1.8 mmol/L且降幅≥50%。如果患者無法耐受強效他汀類藥物，可以聯合使用依折麥布（10mg/天）。
高危患者：對於10年ASCVD風險≥10%的患者，治療方案如下：
- 如果基線LDL-C≥4.9 mmol/L，則直接開始使用中等強度的他汀類藥物，例如辛伐他汀40mg或匹伐他汀2mg。
- 如果基線LDL-C在3.4～4.9 mmol/L之間，則首選阿托伐他汀10mg或瑞舒伐他汀5mg，目標是使LDL-C<2.6 mmol/L。
中低危患者：對於10年ASCVD風險<10%的患者，主要依靠生活方式干預。但如果LDL-C≥4.9 mmol/L或者合併其他危險因素，可以開始使用低強度的他汀類藥物，如匹伐他汀1mg或氟伐他汀40mg，目標是將LDL-C控制在<3.4 mmol/L。
（二）個體化特徵優先評估
年齡與肝腎功能方面：
- 對於年齡≥75歲的老年人，建議從半常規劑量開始使用他汀類藥物，例如阿托伐他汀10mg或瑞舒伐他汀5mg，以避免肌病風險（老年人群中肌酶異常的發生率是普通人群的兩倍）。
- 如果患者肝功能異常（ALT/AST>3倍正常上限），則禁止使用洛伐他汀和辛伐他汀，可選擇氟伐他汀40mg或匹伐他汀1mg（這兩種藥物的肝毒性較低）。
- 對於腎功能不全的患者，當腎小球濾過率（eGFR）<30 ml/min/1.73m²時，禁止使用瑞舒伐他汀（每日劑量≤5mg），建議優先選擇阿托伐他汀（無需調整劑量）。
合併疾病方面：
- 糖尿病患者：優先選擇匹伐他汀或瑞舒伐他汀，因為這些藥物對血糖的影響較小。研究表明，匹伐他汀的新發糖尿病風險比阿托伐他汀低18%。
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者：應避免使用親脂性他汀類藥物（例如辛伐他汀），建議選擇水溶性他汀（如瑞舒伐他汀），以降低呼吸道炎症的風險。
（三）規避藥物相互作用 「雷區」
當患者同時使用CYP3A4強抑製劑（例如伊曲康唑、克拉黴素、胺碘酮）時，禁止使用辛伐他汀和洛伐他汀（劑量需≤10mg/天），可選擇瑞舒伐他汀（非CYP450代謝）或匹伐他汀（經CYP2C9代謝，相互作用較少）。
當患者同時使用CYP2C9抑製劑（例如氟康唑、磺胺類藥物）時，氟伐他汀的劑量需減半（40mg→20mg），而匹伐他汀無需調整劑量。
他汀類藥物與降壓藥聯用時：
- 氨氯地平與阿托伐他汀聯用是安全的，推薦劑量≤80mg。
- 維拉帕米或地爾硫䓬與他汀類藥物聯用時，辛伐他汀或洛伐他汀的劑量應≤10mg，阿托伐他汀的劑量應≤20mg。
簡而言之：
- 糖尿病患者：優選普伐他汀、匹伐他汀。
- 腎功能異常患者：首選阿托伐他汀，禁用氟伐他汀，且需減量。
- 肝功能異常患者：首選普伐他汀、辛伐他汀，轉氨酶升高超正常值上限3倍需減量或停葯。
- 與多種心血管藥物聯合用藥時：優選普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀。
他汀類藥物停葯4周後，膽固醇水平通常會回升至治療前水平。因此，一旦他汀治療達到預期效果且耐受，要避免隨意停葯，以降低終身LDL-C暴露量，從而更有效地預防心血管事件。
