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內附實戰病例！邊學邊記
撰文 | 付斐、楊麗霞
患者因輕微活動後感胸悶、氣促，無胸痛癥狀，心電圖未見明顯心肌缺血表現，實驗室檢查未明顯升高，結合輔助檢查及相關病史主要診斷為慢性心力衰竭急性加重，給予積極糾正心衰後癥狀好轉，但最終行冠脈造影卻提示……
【1】病例資料
患者，男性，70歲。主因「右下肢腫脹、疼痛20餘天」入院，患者緣於20天前無明顯誘因出現右下肢大腿、小腿、腹股溝區疼痛、緊張感，逐漸腫脹，伴酸脹、沉重感，活動後癥狀加劇，外院治療效果不佳，轉入我院血管外科治療，血管外科依據病史及輔助檢查診斷為：
1.右下肢淋巴管炎
2.右下肢淋巴迴流障礙
3.心功能不全
4.心臟擴大
5.胸腔積液
6.心包積液7.高血壓。
血管外科經抗凝、抗炎、改善靜脈迴流後癥狀好轉，後患者感輕微活動後感胸悶、氣促進一步加重，BNP：816 pg/ml（參考值：0-100 pg/ml），經心內科醫師會診後轉心內科治療。既往有高血壓病史，血壓控制尚可，余無特殊。
入科情況
患者目前感輕微活動後感胸悶、氣促進一步加重，無咳嗽咳痰，時有黑曚，現一般情況較差。
查體：血壓164/112mmHg,神清，口唇無發紺，頸靜脈無充盈；雙肺聽診呼吸音粗，無乾濕啰音；心率87次／分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；右下肢輕度水腫。
3 輔助檢查
2021.9.26
心電圖檢查報告：1、竇性心律；2、ST段改變室間隔與左室後壁同向運動；
心臟超聲示：前間隔運動幅度減弱（3-5mm）；室間隔增厚；肺動脈增寬；肺動脈高壓（重度）；心包腔積液；余各心腔大小與大血管內徑未見異常；左心室收縮功能減低（EF：30.0%）,舒張功能減低；彩色血流示：二尖瓣少量反流；三尖瓣中量反流。
2021.9.29生化：
BNP：936.8pg/mL（參考值：0-100 pg/mL）
CK：108U/L（參考值24-195 U/L）
Ck-mB：17U/L（參考值0-25 U/L）
肌紅蛋白：55.8ng/mL（參考值：16-90 ng/mL）
肌鈣蛋白：0.0552ng/mL（參考值：0-0.0198 ng/mL）
胸片：1.心影增大； 2.主動脈硬化改變
2021.9.29心電圖
2021.9.29
心臟超聲：全心增大；室間隔增厚；肺動脈高壓（輕度）；室間隔及左室壁搏幅普遍降低3-4mm；左室舒張、收縮功能降低（EF34％）；CDFI示：二尖瓣返流（少量）；三尖瓣返流（少量）。
4 目前診斷
1.慢性心功能不全急性加重期
2.缺血性心肌病
2.1心臟擴大
2.2心功能III級
3.高血壓3級，很高危
4.心包積液
5.重度肺動脈高壓
6.右下肢淋巴管炎
7.胸腔積液
8.頸動脈硬化
5
治療
長期治療：
阿司匹林片100mg口服1/日
沙庫巴曲纈沙坦100mg口服2/日；比索洛爾片5mg口服1/日
呋塞米20mg口服2/日；螺內酯20mg口服1/日；達格列凈10mg口服1/日；氨氯地平2.5mg口服1/日；瑞舒伐他汀10mg口服1/晚；
臨時治療：
入科當日給予利尿合劑，後給予重組人腦利鈉肽聯合多巴胺持續靜脈泵入3天。
患者經積極糾正心衰等對症治療後癥狀較前明顯好轉，一般情況可。
註：期間動態監測患者心肌標誌物、心電圖等變化，均未見明顯升高。BNP也逐漸呈下降趨勢。
到這裡是不是覺得繼續糾正心衰，待患者複查指標及癥狀好轉後給予出院呀？但是精彩在後面……
該患者擇期行冠脈造影術：
患者病情平穩後，術前給予阿司匹林300mg氯吡格雷300mg負荷量後，擇日行冠脈造影示：
LM：未見明顯異常
LAD：近中段長節段病變，多處狹窄30％-50％
LCX：近段完全閉塞
RCA：細小，近端狹窄30％
予藥物球囊擴張後植入支架BUMA 3.0*25支架一枚，TIMI 3-
術後給予尼克地爾改善冠脈微循環等治療後，術後複查生化：
BNP：282.9pg/ml（參考值：0-100 pg/mL）；
CK：42 U/L（參考值24-195 U/L）；
Ck-mB：12U/L（參考值0-25 U/L）；
肌鈣蛋白：0.0398 ng/ml（參考值：0-0.0198 ng/mL）
出院前2日複查心臟超聲：EF：45％
出院帶葯：
阿司匹林片100mg口服1/日（長期）；
氯吡格雷75mg口服1/日（服用1年後停用）；
沙庫巴曲纈沙坦100mg口服2/日（長期）；
比索洛爾片5mg口服1/日（心率低於55次/分時停用）；
螺內酯20mg口服1/日（長期）；
達格列凈10mg口服1/日（長期）；
氨氯地平2.5mg口服1/日（長期，監測血壓水平）；
瑞舒伐他汀10mg口服1/晚（長期，定期複查肝腎功能）。
Q
為什麼我們想到給該患者做冠脈造影，根據入院臨床表現及輔助檢查，慢性心力衰竭急性加重診斷不很明確了嗎？
A
考慮給患者做冠脈造影，一方面患者之前有胸悶的癥狀，心臟超聲示：室間隔及左室壁搏幅普
遍降低3-4mm，另一方面患者有較強意願進行冠脈造影。
6
討論
依據《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》，依據患者臨床表現及體征，BNP＞100 pg/ml，心臟超聲等，患者入科後考慮慢性心力衰竭急性失代償期。
該指南指出，對於急性心衰患者應積極尋找病因，而最為常見的病因為缺血性心肌病，具體包括：心肌梗死（心肌瘢痕、心肌頓抑或冬眠），冠狀動脈病變，冠狀動脈微循環異常，內皮功能障礙。
該病例冠脈造影后回顧性分析，該患者PCI術後EF從34％到45％，足以證實該患者心衰最主要病因為冠脈病變，而針對該患者無典型心肌缺血癥狀及相關輔助檢查並未明顯提示冠脈病變，造影確顯示迴旋支近段完全閉塞，說明迴旋支病變可能比較隱匿，臨床上很可能漏診、誤診。
對於急性心衰，需進行分型確定治療方案，同時治療心衰病因，可分為：（1）乾暖；（2）乾冷；（3）濕暖；（4）濕冷。
該患者為濕暖型，且主要以淤血為主，給予了利尿合劑、血管擴張藥物--重組人腦利鈉肽。
指南指出，重組人利鈉肽通過擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），降低前、後負荷；同時具有一定的促進鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統的作用。該葯對於急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學和呼吸困難的相關癥狀。該藥物可作為血管擴張劑單獨使用，可與硝酸酯類合用，可與正性肌力藥物合用。
該患者使用後因個體差異出現血壓偏低，聯合正性肌力藥物多巴胺進行治療。使用後，患者癥狀明顯改善。
對於改善預後的藥物，慢性HFrEF患者出現失代償和心衰惡化，如無血流動力學不穩定或禁忌證，可繼續原有的優化藥物治療方案，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑，可根據病情適當調整用量。但血流動力學不穩定（收縮壓＜85 mmHg，心率＜50次/min）,血鉀＞5.5 mmol/L或嚴重腎功能不全時應停用。β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續使用，但並發心原性休克時應停用。但最新研究表明，在未使用ACEI/ARB類藥物時，可用ARNI替代。近期，ARNI在中國也獲批高血壓適應症。
針對心力衰竭，歐洲心衰雜誌最新發表：心力衰竭四周內啟動「四聯」用藥，四種基礎藥物包括ARNI、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑和鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑製劑，低起始劑量也能有效降低發病率和死亡率。
總結
通過此病例，在臨床工作中，急性心力衰竭的患者，儘快尋找其病因尤為重要。對於癥狀不典型、心肌損傷標誌物無明顯升高等相關輔助檢查未明確提示時，也不能排除心力衰竭最常見的病因ACS，必要時需行冠脈造影術明確冠脈血管情況，迴旋支通常都比較隱匿。
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本文審核：楊麗霞
責任編輯：肖小燕
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