臨床上很多人常常將冠心病、心絞痛、心肌梗死並提，這給很多人帶來了「冠心病=心絞痛+心肌梗死」的誤區。
實際上，心絞痛、心肌梗死均為冠心病的臨床類型，按照類型不同，冠心病可以劃分為隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心源性猝死，現就各類型進行闡述。
類型一：隱匿型冠心病
1.概念
冠狀動脈狹窄情況較輕，心肌缺血程度較輕，供血不足程度不嚴重或有較好的側支循環，無任何心臟方面臨床癥狀，即為無癥狀性心肌缺血，稱為隱匿性冠心病。
2.臨床表現
無任何心肌缺血的臨床癥狀，痛閾較高的患者無疼痛感。
3.輔助檢查
心電圖有一過性ST段（抬高或壓低）或T波（低平或倒置）改變，放射性核素心肌顯像，或超聲心動圖顯示有心肌缺血表現。
4.治療
適當減輕工作，避免勞累，遵醫囑選用硝酸酯製劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療，定期體檢。
類型二：心絞痛
1.概念
冠狀動脈狹窄、供血不足，心肌缺血缺氧加重，心臟表現出特徵性癥狀，即為心絞痛。
2.臨床表現
胸骨後部乃至心前區與左上肢出現前胸陣發性、壓榨性疼痛，發作頻率為3~5 min/次，每日可能發作1次或數次，服用硝酸酯類製劑後消失。
3.輔助檢查
（1）心絞痛發作時，心電圖可見以R波為主的導聯出現ST段壓低、T波平坦或倒置，發作後數分鐘內恢復。心電圖無改變時，可考慮進行負荷試驗。如果發作不典型，心電圖無法確診，可多次複查心電圖、心電圖負荷試驗或24 h動態心電圖連續監測。
（2）冠狀動脈內超聲檢查可顯示管壁病變，對診斷也有所幫助。
（3）根據具體情況遵醫囑選擇性採取冠狀動脈造影檢查。
4.治療
心絞痛的治療可分為藥物治療和手術治療。藥物治療主要採用硝酸酯製劑（硝酸異山梨醇、長效硝酸甘油製劑）、β受體阻滯劑（普萘洛爾、阿普洛爾、吲哚洛爾、美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（維拉帕米、硝苯地平、氨氯地平）、冠狀動脈擴張劑（胺碘酮、氨茶鹼）等，其中硝酸甘油應用較多。特別嚴重者可遵醫囑行外科手術治療，需要注意的是，術前需要行冠狀動脈造影。
類型三：心肌梗死
1.概述
心肌梗死是冠狀動脈持續性缺血、缺氧所引起的心肌壞死。
2.臨床表現
臨床上，患者多有劇烈而持久的胸骨後疼痛，休息及服用硝酸酯類藥物不能完全緩解。當梗死面積大於40%時，心排血量急劇減少，可引起心源性休克；當收縮壓小於80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，患者會出現面色蒼白、皮膚濕冷、煩躁不安、神志淡漠、心率增快以及尿量減少（小於20 ml/h）等表現，還可並發心律失常、休克或心力衰竭，常可能危及生命。需要注意的是，老年人突發心力衰竭、休克或嚴重心律失常，需考慮心肌梗死/急性心肌梗死的可能。
3.輔助檢查
（1）心電圖表現為ST段抬高，可診斷為ST段抬高型心肌梗死；心電圖無ST段抬高，可診斷為非ST段抬高型心肌梗死。
（2）遵醫囑進行心肌壞死血清生物標誌物檢測，採用心肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發時的快速輔助診斷。
4.治療
心肌梗死急性發作時，患者需要服用阿司匹林、β受體阻滯劑或他汀類藥物。除了一般治療，還要用嗎啡或杜冷丁、地西泮進行鎮靜止痛，同時需要在發病12 h內及時進行再灌注治療（包括冠狀動脈介入治療、溶栓治療），目的是縮小心肌梗死面積。
類型四：缺血性心肌病
1.概述
缺血性心肌病是指心臟的血液灌注量減少，導致心臟供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態。多見於老年患者，多合併高血壓、糖尿病、高脂血症等慢性疾病。
2.臨床表現
臨床癥狀同心絞痛、心肌梗死，包括胸悶、乏力、眩暈、呼吸困難以及胸骨後部陣發性、壓榨性疼痛等。
3.輔助檢查
（1）既往有心絞痛，甚至心肌梗死病史，或心電圖上存在異常Q波，對鑒別缺血性心肌病至關重要。
（2）增強心血管磁共振成像檢測能夠較好地顯示患者心臟內部情況，可以作為診斷缺血性心肌病的強有力手段。
（3）還可遵醫囑進行心室核素造影。
4.治療
遵醫囑進行藥物治療，常用藥物有血管緊張素轉換酶抑製劑、β受體阻滯劑、洋地黃以及其他正性肌力藥物。嚴重時，可採取手術治療，例如經皮冠狀動脈腔內成形術、心臟移植術。
類型五：心源性猝死
1.概述
心源性猝死是由於心臟原因所致的非預見性自然死亡，約佔猝死的80%，發病急。
2.臨床表現
（1）心源性猝死前可能有先驅癥狀，例如胸痛、氣促、乏力、軟弱、持續性心絞痛、心律失常、心力衰竭等癥狀。
（2）急性發作時，可有嚴重胸痛、急性呼吸困難、突發心悸或眩暈等表現。
（3）心臟驟停時，表現為突然的意識喪失或抽搐（可伴有驚厥）、大動脈搏動消失（尤其是頸動脈、股動脈）、無法捫及脈搏、測出血壓、聽診時心音消失、嘆息樣呼吸或呼吸停止伴發紺以及瞳孔散大。
3.輔助檢查
（1）實驗室檢查可出現由於缺氧所致的代謝性酸中毒、血pH值下降，以及血糖、澱粉酶增高等表現。
（2）心電圖檢查有3種圖形，包括：①心室顫動/撲動，呈現心室顫動波或撲動波（復甦的成功率較高）；②心室停搏心電圖呈直線或僅有心房波；③心電-機械分離心電圖雖有緩慢而寬大的QRS波，但不能產生有效的心臟機械收縮（通常心室停頓和電機械分離復甦成功率較低）。
（3）腦電圖顯示腦電波低平。
4.治療
（1）現場急救需給予基本生命支持，包括開放氣道、人工呼吸、胸外按壓，必要時人工呼吸與胸外按壓需要同時進行。
（2）入院後，建議給予患者人工呼吸器、建立靜脈通路、行心電監護和心電圖檢查，以及抗心律失常治療。心律失常治療主要包括藥物（利多卡因、腎上腺素、異丙腎上腺素、普魯卡因胺、阿托品等）、電擊復律及人工心臟起搏。
（3）復甦後，需維持有效循環、有效呼吸，並採取防治腦缺氧、腦水腫的低溫療法（物理降溫及應用人工冬眠葯如氯丙嗪、非那更等）和脫水療法（20%甘露醇250 ml或25%山梨醇250 ml靜脈快速滴注，20~30 min內滴完）。
（4）部分超緊急時刻，可使用植入型心律轉復除顫器搶救，其具有支持性起搏和抗心動過速起搏、低能量心臟轉復和高能量除顫等作用。
總而言之，冠心病的發病誘因較多，更需要關注預防，尤其是在重體力活動、情緒激動、暴飲暴食、感染、心律失常等情況下更需要注意。
日常患者要定期監測血壓、血脂情況，同時長期保持適當程度的運動習慣，運動能力評估可採取心肺運動試驗、平板運動、6 min步行試驗、30 m往返運動測試等。
參考文獻
[1]王黎生.冠心病是心絞痛和心肌梗死的根源[J].2022，01（7）：2-3.
[2]彭永強.常出現這些癥狀，及早排查冠心病[J].養生月刊，2022，43（2）：2.
[3]北京護理學會心血管專業委員會.冠心病患者心臟康復健康教育處方護理專家共識[J].中華現代護理雜誌，2022，28（9）：1121-1127.
[4]沈小程，胡納，付泉水，等.應用增強心血管磁共振成像對缺血性心肌病的診斷價值研究[J]. 中國CT和MRI雜誌，2021，19（3）：3.
[5]范帥偉，趙鋼.極易誤診的缺血性心肌病一例[J/OL].中國臨床案例成果資料庫，2021，03（1）：E010-E010.
[6]鄧偉，殷焱燕，李依玲，等.隱匿性冠心病術中突發室顫並急性心肌梗死搶救成功一例[J/OL].臨床麻醉學雜誌，2018，34（10）：1039-1040.
[7]謝婭娟，王成.運動負荷心電圖與動態心電圖應用於診斷隱匿性冠心病的臨床價值[J].現代中西醫結合雜誌，2017，26（30）：3.
文、：付雨傑
