劉培來：膝骨關節炎要「因人而醫」，階梯化治療乃不二之選

2022年10月20日08:35:16 健康 1864

關於膝骨關節炎的治療，山東大學齊魯醫院關節與運動醫學主任劉培來倡導階梯性治療，讓患者多一個選擇，而不僅僅只有「換膝」這一個選項。同時，劉培來主張膝骨關節炎需要精準化治療，要結合病人自身情況，如年齡、性別、體重、職業等選擇適合自己的治療方案。

今天就讓劉培來談一談他所理解的膝骨關節炎的階梯性治療，以及PRP在膝骨關節炎治療中的應用。

劉培來接受骨科在線專訪

關於膝骨關節炎，他始終堅持階梯性治療

根據流行病學調查，我國75歲左右的老年人膝骨關節炎的發病率達16-17%，高於手部（4-5%）與髖關節（6%）。面對眾多膝骨關節炎患者，劉培來始終堅持階梯性治療理念。

他認為，膝骨關節炎呈階段性發展，因此治療也需要階梯化，針對疾病不同階段、不同表現形式、患者的個體情況進行精準治療。「比如要根據患者的年齡、性別、體重，以及工作性質，是體力勞動還是腦力勞動，並結合膝骨關節炎的病變階段，是早期、中期還是晚期，有沒有伴有關節位的畸形等特點來具體制定和實施治療方案。」

劉培來的日常工作

劉培來介紹，階梯性治療包括保守性治療、修復性治療、關節鏡治療、保膝手術以及全膝關節置換。其中保守治療包括基礎治療和藥物治療。控制體重、肌肉訓練、輔助支具和物理治療等屬於基礎治療。而藥物治療主要是服用NSAIDs類藥物，還有緩解關節疼痛、炎症性腫脹的慢性作用藥物等。

PRP（富含血小板血漿）作為膝骨關節炎的修復性治療方式，具有創傷小、療效好等特點。可以利用關節鏡進行關節清理、半月板損傷及遊離體等微創手術。HTO、UKA則屬於保膝手術，兩者均為膝骨關節炎階梯性治療最常用的手術方式。保膝手術相對於換膝而言，保留了膝關節的韌帶，這種治療方式對關節功能的保護最自然。

階梯性治療中，PRP他認為值得推廣

劉培來說過這樣的話，一個理論、一個技術被同行認可，為患者接受，並取得良好療效，這就是好的醫術和好的技術。而在治療膝骨關節炎中，有這樣一個技術，既實現了微創化、精準化，而且療效甚佳，持續時間長。它便是PRP技術。

PRP，即富含血小板血漿，是指通過離心的方法從患者自體全血中提取出來的含有高於基線水平的血小板、生長因子、蛋白質等成分的自體血漿製劑。

劉培來在紐約 Beth Israel Joint and Sport Center 交流學習

關於PRP的主要作用，劉培來做了總結，主要包括以下幾個方面：

1.促進組織修復和再生

劉培來強調，PRP中富含多種生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF）、表皮生長因子（EGF）、血管內皮細胞生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子（IGF)）、成纖維細胞生長因子（FGF）等，這些生長因子被激活後可以加速基質幹細胞的分化，促進成骨細胞和成纖維細胞的增殖，加快纖維蛋白與細胞外基質的合成，有利於組織的再生和修復。

2.減輕炎症反應

「PPR可以減少炎性因子的分泌，減輕周圍組織炎症反應，從而達到緩解疼痛的作用。」劉培來表示，PRP中含有大量的生長因子，這些生長因子可以競爭性抑制炎症反應通路，減少炎症因子和酶的合成，降低白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 和金屬蛋白酶的濃度，發揮抗炎作用。

在英國牛津大學學習交流期間劉培來與Oxford 活動平台單髁發明者之一Jonh O』Connor 合影

3.改善關節內環境

PRP通過釋放多種生物活性因子刺激滑膜細胞分泌內源性透明質酸，起到潤滑關節、營養軟骨、減輕疼痛的作用。劉培來談到，PRP中血小板還可以分泌抗菌肽，具有一定的抗感染效應。

「注射PRP是治療膝骨關節炎一種安全有效的治療方法，不僅可減少關節炎中的炎症因子和滑膜液，顯著減輕疼痛、改善臨床功能，還可以降低不良事件發生的風險。」在劉培來看來，PRP在治療膝骨關節炎過程中起著非常重要的作用。

PRP治療膝骨關節炎，有著獨特的優勢

膝關節是人體中負重最大和運動最多的關節，也是人體退化最早、損傷最多的部位，所以老人中很多患有膝骨關節炎。而PRP在治療膝骨關節炎方面有著獨特的優勢，所以劉培來建議，只要符合PRP適應證的早中期膝骨關節炎患者就可以使用PRP技術。

劉培來在韓國參加某保膝學術會議

關於PRP獨特的優勢，劉培來表示有以下幾點：

1.適應患者群體多，對早中期膝骨關節炎效果好。明顯減輕患者疼痛、改善關節活動度，提高患者生活質量。

劉培來參加保膝義診

2.安全：PRP源於自體血液，具有較高的安全性，一般不會引起免疫反應或傳播疾病。

《關節腔注射富血小板血漿治療膝骨關節炎的臨床實踐指南（2018年版）》中指出，「針對膝骨關節炎患者，關節腔注射PRP不會增加不良事件發生率，如感染、局部紅腫疼痛等」。

3.方便：關節腔注射操作簡單方便，治療時間短，治療後不影響正常行走，患者容易接受。

治療膝骨關節炎，PRP須規範使用

近年來，PRP越來越多地應用於臨床，尤其在治療膝骨關節炎領域，更是受到了人們的廣泛關注。「PRP在治療膝骨關節炎方面取得了特定的療效，但是在臨床應用中，缺乏統一的規範和標準。」劉培來表示，PRP在臨床應用中需要注意以下幾個問題：

1.富白細胞PRP和貧白細胞PRP的選擇

由於產品套裝、製備方法不同，製備出來的PRP細胞成分各有差異，其中白細胞數量是重要的衡量標準。根據白細胞濃度的不同，PRP可分為貧白細胞PRP和富白細胞PRP，不同種類的PRP對細胞再生、組織癒合會產生不同的影響。

劉培來指出，貧白細胞PRP更適合於骨關節炎的治療，而富白細胞PRP則更適用於慢性組織損傷、跟腱炎、骨折和外傷等。因為白細胞的作用是無差別殺傷外來細菌和組織的，殺傷後的結果是自由基的釋放，還有其他一些白介素-6、腫瘤壞死炎性因子的分泌，這些炎性因子會加重炎症的發生，所以貧白細胞PRP是治療骨關節炎的首選，不能選擇富白細胞PRP。

劉培來在加拿大Western Ontario大學醫院學習交流

2.血小板的最佳濃度

「並不是血小板越多，治療膝骨關節炎的效果越好，因為細胞膜受體的結合位點有限，血小板生長因子的結合位點也有限，過多的血小板並不能起到作用。相反，它會抑制生長因子發揮增殖和修復的作用。」所以劉培來強調，血小板的濃度不是越高越好，濃度控制在2-4倍之間是最佳的，因為這個濃度可以更好地刺激細胞的增殖和透明質酸的合成。

3.避免與激素和麻醉劑一起使用

劉培來強調，在用PRP治療膝骨關節炎時，需避免與激素和麻醉劑一起使用。因為激素和麻醉劑會促進軟組織的降解，不利於軟骨合成。「在臨床中，不建議多次通過注射激素治療骨關節炎，在急性炎症期一針就可以了。」劉培來認為，在治療膝骨關節炎中要避免出現PRP和封閉針一起使用的情況。

4.提取PRP前，停止服用NSAIDs類藥物

NSAIDs類藥物是大多數膝骨關節炎患者常用的藥物，具有消炎、止痛的作用，但這種藥物也可抑制血小板的功能，而PRP則恰恰是利用血小板的修復功能，所以兩者的作用相反，服用NSAIDs類藥物會降低PRP的功效，顯著降低生長因子的作用。