2022年痛風領域備受關注的熱點內容，一文講清

2022年10月11日21:40:12 健康 1889

*僅供醫學專業人士閱讀參考

北京大學人民醫院張學武教授就痛風的診療進展進行了講解，精彩內容不容錯過。

近日，第九屆兒童風濕免疫高峰論壇暨第十五屆全國兒童風濕免疫性疾病學習班近期在線上召開。來自全國各地的風濕科及兒科醫生在會上熱烈討論、碰撞學術火花。北京大學人民醫院張學武教授就痛風的診療進展進行了講解，從高尿酸血症的年輕化趨勢、痛風的臨床表現，到最新NICE痛風指南、EULAR會議痛風領域備受關注的問題等方面全方位的介紹了痛風的診斷及治療。

高尿酸血症的年輕化趨勢

痛風是由高尿酸引起的一種代謝性關節炎，是一種必須加以引起重視的疾病。而高尿酸血症作為痛風的前期階段，目前定義為：正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹血尿酸＞420μmol/L（成年人，不分男性、女性）。當血尿酸水平超過關節單鈉尿酸鹽飽和度而析出沉積於外周關節及周圍組織時，稱為痛風。

在中國，痛風患病率達1.6%，患病人數超過2200萬。然而由於痛風診療存在盲區和誤區，並且痛風診療方案存在人種差異，我國痛風診療現狀仍然堪憂。

近年來的研究顯示，高尿酸血症的發病呈現年輕化趨勢。2015-2017年對北京某高校2萬餘名新生的調查顯示，高尿酸血症患病率令人震驚，男性高尿酸血症的發病率達到37%，女性的高尿酸血症發病率也有12.8%。

但該結果受到了質疑，部分專家認為高校新生經歷了殘酷的高考，活動少、飲食過盛且不規律，可能對高尿酸血症有促進作用。因此對1萬餘名高校畢業生進行了調查，結果顯示高尿酸血症患病率並無明顯差異，男性高尿酸血症的發病率為34%，女性的高尿酸血症發病率也有10.7%。

張學武教授指出，高尿酸是痛風、高血壓的基礎，因此對於兒童，高尿酸血症的識別和處理至關重要。

圖1：2015-2017年23497例新生高尿酸血症患病率

圖2：2015-2017年12839例畢業生HUA患病率

痛風的臨床表現

張學武教授指出，痛風患者往往有著從無癥狀高尿酸血症期、急性痛風性關節炎、發作間歇期、慢性痛風性關節炎到痛風腎病的過程。痛風患者在急性痛風性關節炎期經歷著「疼起來真要命」，而在發作間歇期沒有任何癥狀，容易「好了傷疤忘了疼」，這使得很多患者出現了痛風的併發症，痛風患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25%的痛風患者死於血管和心臟意外。

圖3：痛風的進展過程

2022NICE痛風指南概述

2022年6月，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布了痛風的診斷和管理指南^[1]。

本文主要涵蓋了痛風的診斷和管理，並針對痛風的診斷，痛風發作的管理以及長期管理和轉診提供指導建議。

文獻截圖

▌ 癥狀和體征

1、出現以下任何情況均可能提示痛風：

單側或雙側第一跖趾關節（MTP）迅速出現（通常在一夜之間）劇烈疼痛並伴有紅腫；
痛風石。

2、痛風通常發生迅速（通常在一夜之間），除了MTP關節以外，其他關節也可迅速出現劇烈疼痛、紅腫或腫脹，如足中部、踝關節、膝關節、手、腕關節、肘關節。

3、對於出現關節疼痛、紅腫、腫脹的患者，需評估化膿性關節炎、焦磷酸鈣晶體沉積和炎症性關節炎的可能性。

4、如果懷疑患有化膿性關節炎，應根據當地規定立即轉診。

5、對於出現慢性炎症性關節痛的患者，應考慮慢性痛風性關節炎。

6、對於痛風疑似患者，應詳細詢問病史並進行體格檢查以評估癥狀和體征。

▌診斷

對於有痛風癥狀和體征的患者，應測量血尿酸水平以明確臨床診斷[血尿酸水平≥360μmol/L（6mg/dl）]，如果在發作期間血尿酸水平低於360μmol/L（6mg/dl），並且強烈懷疑痛風，則在病情穩定至少2周後重複測量血尿酸水平。
如果痛風的診斷仍然不明確，可考慮關節穿刺和顯微鏡檢查關節液。
如果無法進行關節抽吸或痛風診斷仍然不確定，可考慮用X射線、超聲或雙能計算機斷層掃描CT成像對受影響的關節進行影像學檢查。

▌急性期痛風的管理

非甾體類抗炎葯（NSAID）、秋水仙鹼或短療程口服糖皮質激素是痛風發作的一線治療方案，同時要考慮到患者的合併症、正在服用的藥物以及偏好。
正在服用NSAID治療痛風發作的痛風患者，考慮增加使用質子泵抑製劑。

▌痛風的長期管理

在進行降尿酸（ULT）治療時，別嘌醇或非布司他作為一線治療，還應考慮患者的合併症和偏好。
對於患有嚴重心血管疾病（如既往心肌梗塞或中風，或不穩定型心絞痛〉的痛風患者，建議別嘌醇作為一線治療。
如果未達到目標血尿酸水平或不能耐受一線治療，在考慮患者的合併症和偏好的前提下，將別嘌醇或非布司他作為二線治療。
血尿酸水平控制目標應為＜360μmolL（6mg/dl）。對於有痛風石或慢性痛風性關節炎的患者，以及儘管血尿酸水平＜360μmol/L（6mg/dl），但仍會持續頻繁發作的患者，可考慮將血尿酸水平目標降低到＜300μmol/L（5mg/dl）。

▌預防痛風發作

對於在開始ULT時為預防痛風發作應加用秋水仙鹼，若秋水仙鹼存在禁忌症、不耐受或無效，考慮使用低劑量NSAID或低劑量口服皮質類固醇。

EULAR會議中

痛風領域備受關注的問題解讀

在2022年的EULAR年會中，各國專家分享了關於高尿酸、痛風以及痛風用藥的大型流行病學研究成果。哪些指標是高尿酸血症患者發作痛風關節炎的危險因素？秋水仙鹼的心血管保護作用如何？降血尿酸藥物聯合免疫抑製劑的優勢？非布司他的心血管影響？張學武教授針對這些問題進行了總結及講解。

■ 高尿酸血症患者發作痛風關節炎的危險因素

血清尿酸水平是已知的臨床痛風最強的因果預測因子，但只有約20%的長期高尿酸血症會發展為痛風，這促使人們需要額外的生物標誌物來進行風險預測和分層。

英國一項包含105703名參與者的前瞻性代謝組學研究通過代謝組學分析^[2]，發現在10.4年的隨訪中，糖蛋白乙醯基（GlycA）與痛風發作風險呈正相關，即GlycA是一種新型痛風生物標誌物。

GlycA對痛風來說是新的，儘管這種促炎生物標誌物已經預測了其他心臟代謝炎症表型的風險，與CRP無關。這些發現可能提供對痛風代謝炎症發病機制的深入了解，對風險預測有影響，甚至超出血清尿酸，但要求通過更廣泛的代謝組分析和驗證隊列進行進一步調查。

■ 降血尿酸藥物聯合免疫抑製劑

口服降尿酸治療難治的痛風患者幾乎沒有治療選擇。聚乙二醇化尿酸酶可降低這些患者的血清尿酸，但緩解率受到抗藥抗體（ADA）的限制，這會降低降尿酸效果並增加輸液反應（IR）風險。因為甲氨蝶呤（MTX）常用於類風濕關節炎並防止針對生物製劑的ADA發展，在難治痛風患者中聯用MTX與聚乙二醇化酶是令人感興趣的。

一項隨機、雙盲、多中心、對照試驗中進行了MTX聯合聚乙二醇化酶治療對持續降低尿酸反應的安全性/有效性研究^[3]，該研究納入了100名痛風患者入聚乙二醇化酶＋MTX組，52名入聚乙二醇化酶＋安慰劑（PBO）組，發現MTX與PBO組的主要重點的6個月緩解率分別為71%vs38.5%，而PBO組（30.6%）的輸液反應比MTX組（3.1%）更常見。

這項研究表明，與聚乙二醇化酶+PBO聯合治療的患者相比，聚乙二醇化酶+MTX聯合治療6個月的持續降尿酸反應率顯著更高。到第6個月沒有發現新的安全問題，同時使用MTX患者的輸液反應發生率明顯較低。

張學武教授指出，降尿酸藥物與免疫抑製劑的使用，降低了副作用，延長了療效，具有臨床應用前景。

■ 秋水仙鹼的心血管保護作用

即使指南建議痛風患者長期使用降尿酸葯（如別嘌醇、非布司他）降尿酸治療，但是現實生活中降尿酸維持情況仍不理想。秋水仙鹼常被用於痛風患者，以降低降尿酸治療開始時痛風發作的發生率。有研究表明，秋水仙鹼與心血管事件風險降低有關。

一項研究探究了秋水仙鹼療法對焦磷酸鈣沉積病（CPPD）患者動脈粥樣硬化相關心血管結局的影響^[4]，納入305例CPPD患者，平均隨訪3.9±2.7年，發現CPPD患者不良心血管結局與年齡、高膽固醇血症、慢性腎病和心血管疾病史有關，CPPD患者攝入秋水仙鹼可降低心血管事件的風險，而甲氨蝶呤和羥氯喹與此無關。

張學武教授指出，預防痛風發作時，可選用秋水仙鹼、NSAIDs、糖皮質激素，在降低心血管風險方面，秋水仙鹼可作為首選。

■ 深陷心血管安全性旋渦的非布司他

由於痛風與心血管疾病的風險增加有關，2018年又有發表於新英格蘭雜誌的CARES研究顯示非布司他可能增加痛風患者心血管死亡時間，這直接導致了FDA對非布司他的黑框警告。

今年，一項韓國跨越9年的大規模隊列研究，再次比較了痛風患者使用非布司他與別嘌呤醇的的心血管安全性^[5]，2011年-2019年，納入了160930名非布司他使用者及160930名別嘌呤醇使用者，結果顯示非布司他和別嘌呤醇使用者的心血管疾病安全性相似，但發現與別嘌呤醇相比，非布司他的全因死亡率降低了16%，主要源於非心血管疾病死亡率的降低。

張學武教授指出，這項研究時間久、人數多，並且是亞洲人種研究，結果與之前的新英格蘭CARES研究相反，再次將非布司他推上「風口浪尖」，其心血管疾病安全方面仍值得關注。

專家簡介