患者程先生，51歲。有多年慢性胰腺炎病史，屢經治療可病證還是經常複發，當時診見患者舌暗淡，苔薄白略膩，脈沉緊。經問診得知，患者脘腹疼痛劇烈，固定不移，倦怠乏力，大便乾結且三四日1次。綜合這些病症來看，患者根據脘腹疼痛劇烈而符合張仲景論桂枝加大黃湯主治「大實痛」，再根據疼痛固定不移，大便乾結三四日1次而辨為脾絡瘀阻證。於是開如下方葯：延胡索，川楝子，紅參，厚朴，枳實，桂枝，白芍，大黃，炙甘草，生薑，大棗等。方以桂枝、白芍、大黃等溫陽益脾，祛瘀通絡，加延胡索活血通絡止痛，川楝子、厚朴、枳實，以行氣下氣止痛，紅參益氣補虛止痛。七付葯，水煎服，早中晚各一服，日一付。
患者服完葯後說腹痛好轉，大便也通暢了。於是又在原方的基礎上多次調方，患者前後共服藥三十多付，諸證悉除，患者很是高興。
[桂枝加大黃湯方劑組成]
桂枝去皮，三兩(9克)，芍藥六兩(18克)，甘草炙，二兩(6克)，大黃二兩(6克)，生薑切，三兩(9克)，大棗擘，十二枚[服用方法]
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
[治則方解]
病機：太陽病誤下，邪陷太陰，兼有里實。治則：解肌祛邪，瀉實和里。
方義：本方即桂枝加芍藥湯再加大黃組成。用桂枝加芍藥湯治太陰脾虛氣滯絡瘀，加用大黃瀉陽明胃腑之實滯。
[辨證要點]
本方可以認為是太陽病兼有里實。大黃、芍藥均能損傷胃氣，對脾胃不足的患者切勿輕投。對於中氣較虛的患者，即使須用大黃、芍藥，亦需適當減量，以免中焦受傷。
[仲景方論]
《傷寒論》第279條：本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。
[注家方論]
1.許宏《金鏡內台方議》：表邪未罷，若便下之，則虛其中，邪氣反入里。若脈虛弱而腹滿時痛者，乃脾虛也，不可再下，急與桂枝加芍藥湯以止其痛；若脈沉實，大實而痛，以手按之不止者，乃脾實也，急宜再下，與桂枝湯以和表，加芍藥、大黃以攻其里。且赤芍藥性涼而能瀉血中熱，大黃能除其實、瀉其脾也。
問日：桂枝加芍藥湯用白芍藥，加大黃湯用赤芍藥，二症皆同，何得有異?答曰：白芍藥能補脾止痛，赤芍藥能瀉脾止痛。前症加芍藥湯，乃治虛邪；後症加大黃湯，乃治實邪，以此虛實之不同，故補瀉之有異。
2.王子接《絳雪園古方選注》：大黃人於桂枝湯中，欲其破脾實而不傷陰也。大黃非治太陰之葯，脾實腹痛，是腸中燥矢不去，顯然太陰轉屬陽明而陽道實，故以姜、桂人太陰，昇陽分，殺太陰結滯，則大黃入脾反有理陰之功，即調胃承氣之義。燥矢去，而陽明之內道通，則太陰之經氣出注運行而腹痛減，是雙解法也。
3.陳修園《長沙方歌括》：桂枝加大黃者，以桂、姜升邪；倍芍藥引入太陰，鼓其陷邪；加大黃運其中樞，通地道，去實滿；棗、草助轉輸，使其邪悉從外解下行，各不相背。
(名醫驗案]
1.曹穎甫醫案
慶孫，起病由於暴感風寒，大便不行，頭頂痛，此為太陽陽明同病，自服救命丹，大便行而頭痛稍愈。今表證未盡，里證亦未盡，脈浮緩，身常有汗，宜桂枝加大黃湯，川桂枝9克，生白芍9克，生甘草3克，生川軍9克，生薑3片，紅棗3枚。
2.劉渡舟醫案
李某某，男36歲，腹痛下利紅白，里急後重，每日三四次，經年不愈，而治療罔效，切其脈弦而任按，舌苔黃而質絳。余曰：此病脾胃氣不和，又中夾有凝滯之邪，積邪不除，則下利不能止，法當通因通用，掃除腸中腐穢則病可愈。為疏：桂枝6克，白芍18克，生薑9克，炙甘草6克，大棗7枚，大黃6克。囑一次煎服，服藥不久而大便作瀉，皆黏膩臭穢之物，從此而下利日見輕緩，因此獲愈。
