2022年ESMO大會報告了使用生物標誌物和影像學來指導治療決策和檢測結直腸癌 (CRC) 患者複發的兩項臨床試驗數據，表明循環腫瘤DNA (ctDNA)可能在患者隨訪中佔有一席之地。未來，CT掃描的密集成像可能允許早期發現已切除的II-III期CRC患者的複發，從而導致更多的治癒性手術。
·PRODIGE 13試驗彙報人Come Lepage教授·
II期 DYNAMIC研究提供的數據是在初步分析之後提供的，該數據表明，對ctDNA陽性的切除II期CRC患者進行輔助化療，而ctDNA陰性患者選擇觀察隨訪可減少輔助化療的使用，而不會影響無複發生存期（N Engl J Med. 2022;386:2261–2272)。隨後在2022年ESMO大會上提出的探索性分析發現，術後ctDNA分析對於預測遠處複發比局部複發更敏感（摘要318MO）。它還表明，輔助化療可以實現ctDNA清除，並且這種清除與陽性結果相關（2年無複發生存率為 97%）。術後和化療後的CEA水平都沒有增加ctDNA陰性患者的預後價值。
圖1 在DYNAMIC研究中，探索性分析表明ctDNA在預測II期結直腸癌患者的遠處複發方面比局部複發更敏感
圖2 輔助化療可以實現ctDNA清除，且與陽性結果相關
III期PRODIGE 13試驗最終結果的第二份報告顯示，在觀察整個研究人群時，對切除的II-III 期CRC患者進行強化隨訪（CT掃描和CEA）缺乏生存優勢。然而，CT掃描的密集隨訪提高了手術治療的治癒率（LBA28）。這些發現證實了2020年ESMO大會上提出的結果（Ann Oncol. 2020;31(Suppl_4):S409–S461;Abstract 398O）。
圖3 切除的II-III 期CRC患者進行強化隨訪並沒有改善患者的生存優勢
法國巴黎笛卡爾大學的Julien Taieb教授對這兩項研究的數據進行了點評：「CRC手術後使用輔助化療可以預防複發和提高生存率。然而，它僅改善了約20%的III期CRC患者的預後，這意味著80%的患者經歷了相關的毒性但沒有受益。在II期CRC中，只有約5%的患者從這種治療中獲益（Ann Oncol. 2020;31:1291–1305）。因此，我們需要區分可能從輔助治療中受益的複發風險較高的患者和可以單獨接受手術的風險較低的患者。」
Taieb教授還概述了評估患者的經濟意義，「術後患者的隨訪和輔助治療費用高昂；各國的費用因後續治療的頻率而異，但缺乏數據支持患者所需要的後續治療。更密集的隨訪可以更早地發現複發，可能導致進一步的手術或消融治療轉移和治癒。與CRC一樣，一些轉移性疾病患者可以治癒，更密集的隨訪可能會讓更多患者接受治癒性治療。」
儘管ctDNA檢測可以避免對不太可能受益的患者使用化療，但Taieb教授警告說，需要做更多的工作來確保這種方法的可靠性。「問題是我們不知道何時在II期CRC中使用輔助化療，儘管發布了ESMO指南（Ann Oncol. 2020;31:1291–1305），但不同中心之間的情況有所不同。在DYNAMIC研究中，具有高危因素的ctDNA陰性患者的複發率不可忽略，約為20%，這在這個II期人群中很重要。
儘管ctDNA有幫助，但我們可能會錯過部分ctDNA陰性但複發風險高的患者，這使得治療決策變得困難。英國、荷蘭和澳大利亞等國家使用更務實的基於人群的方法，而美國和其他歐洲國家則根據個體患者做出決定，不太相信基於人群的數據。來自DYNAMIC的數據顯示ctDNA是長期生存的良好預測標誌物，可用作臨床試驗以及改變臨床實踐的新終點。CRC的經典標誌物CEA對預測患者的複發缺乏敏感性和特異性，未來可能會被ctDNA取代，但監測頻率還需要進一步研究。」
Taieb教授總結：「DYNAMIC是一項很好的前瞻性研究，但我們還需要在更大規模的研究中確認這些數據，並進一步研究ctDNA檢測的最佳技術和方法。經濟因素也很關鍵，ctDNA 監測的成本遠高於CEA，因此需要進一步研究不同方法的成本效益。成本可能會降低隨著 ctDNA檢測的廣泛使用而降低。」
ctDNA檢測微小殘留疾病和確定適合化療患者的能力將是未來10年CRC輔助治療領域中最重要的工具。DYNAMIC試驗的數據與另一項研究發表的數據相輔相成，這些研究顯示了連續術後ctDNA檢測的預後價值。PRODIGE 13還提供了有關如何最好地在手術後對患者進行隨訪的重要信息。強化監測可以提高治癒性手術複發率的發現，並支持CT掃描強化監測的價值。
參考文獻
1、Tie J, et al. Circulating tumour DNA (ctDNA) dynamics, CEA and sites of recurrence for the randomised dynamic study: Adjuvant chemotherapy (ACT) guided by ctDNA analysis in stage II colon cancer (CC) ESMO Congress 2022, Abstract 318MO
Mini Oral Session 2 – GI, lower digestive, 12.09.2022, h. 14:45 – 15:55, Grenoble Auditorium
2、Lepage C, et al. Prognostic effect of imaging and CEA follow-up in resected colorectal cancer (CRC): Final results and relapse free survival (RFS) - PRODIGE 13 a FFCD phase III trial. ESMO Congress 2022, LBA28
Mini Oral Session 2 – GI, lower digestive, 12.09.2022, h. 14:45 – 15:55, Grenoble Auditorium
