去医院做过手术的人都知道“知情 同意书”。即使是阑尾炎、疝气等小手 术，如果患者认认真真地读完“知情同意”条款，相信不产生担心、害怕情绪的人没几个。在“知情同意书”上签字，则意味着患者要承担一切后果。病在患者身上，患者很少有能力，也基本上无权参与到对自己的治疗决策中去。而医生给患者的建议往往是“华山一条路”——你的血管狭窄已经超过了百分之多少，如果不放支架，随时可能急性心肌梗死或猝死……毫无疑 问，这种情形是医主动、患被动。
对此，我认为应当区别对待。如果患者得的是急病，比如急性心肌梗死，支架或溶栓越早，治疗效果越好。因为时间就是心肌，时间就是生命。但 如果患者的冠心病是慢性稳定情况，就不必着急，治疗方案往往不止一个，不妨给患者多个选择。我称之为“知 情选择”。
曾有一位74 岁的老年男性患者， 高血压30多年，戒烟20年，血糖正常，近十年出现稳定性劳力型心绞痛；调整用药后，近半年症状有所减轻，仅快步走路时有症状，饱餐后容易发作。
按照既有的医疗定向思维，这个患者有明确的冠心病危险因素，且心绞痛症状典型，临床诊断冠心病明确，那么就先要进行冠状动脉CT的筛查，再 行冠状动脉造影，如果有必要则进行支架植入。实际上，对于这位患者，冠状动脉CT是不需要的，不仅浪费了医疗资源，而且CT后再造影，对比剂可能对这位老年患者肾功能造成损害。
如果是直接上造影，医患直接到了沟通“知情同意”这一步，此时医生常常主导整个话语权，“不做的话回家随时心肌梗死或猝死”……这种“知情谈话”，患者一无选择余地，二来所谓知情的说法是误导，症状稳定的冠心病放支架不可能预防心肌梗死或猝死，仅可能改善症状。
这种“知情同意”是远远不够的。真正的医患沟通，应当从“知情同意”迈向“知情选择”，让患者从“被动接受者”变为“主动参与者”。对于这位患者，“知情选择”的作法是，向患者全面说明以下情况：
1.患者的稳定性劳力型心绞痛的诊断明确，病情多年稳定，近半年症状有减轻。
2.支架或搭桥有可能更快、更充分缓解心绞痛症状，但并不能预防心肌梗死或猝死。支架本身为金属异物，具有发生血栓的风险，而血栓才是导致急性心肌梗死或猝死的风险。
3.如果装了支架，为预防支架内血栓，需同时用两种预防支架内血栓的药物，如阿司匹林和氯吡格雷，这可能增加出血的风险，老年人尤其要注意消化道和脑出血（患者有高血压）。如果选择保守药物治疗，仅需服阿司匹林一种抗栓药，如不能耐受阿司匹林，可改用氯吡格雷。支架后用两种 抗栓药，如遇到因身体其他疾病，包括拔牙，都需权衡出血与血栓的风险。
4.稳定的冠心病可先做运动负荷心电图（平板或踏车，老年患者更多选择踏车），如果心肌缺血范围不大，程度不重，可以先选择保守治疗，充分合 理用药，加上心脏康复，包括做体外反搏、有氧运动（在医生与运动治疗师指导下），改善心肌供血，促进侧支循环。
5.如果运动负荷试验显示缺血严重，范围大，或经药物和康复系统治疗后心绞痛症状不能充分缓解，并影响生活质量时，可考虑做冠状动脉造影，再根据结果选择搭桥还是支架。
我与这位患者经过上述充分沟通以后，患者最终决定不做支架，保守治 疗，定期复查，如今五年过去，他不仅病情稳定，还重拾了往日的生活乐趣。
当然，推动“ 知情选择 ”并非易事。在临床中，我们常遇到两种困境： 一是医生的“权威惯性”，总觉得专业判断高于一切，不愿花费时间与患者探讨；二是患者的“知识盲区”，面对复杂医学术语，难以建立理性认知。只有当我们医生发自内心尊重患者的价值观、生活方式与情感需求，才能让冰冷的医疗决策注入人性的温度，这样做，收获的不仅是更好的治疗效果，更是医患之间超越职业关系的信任与共鸣。
总之，“知情同意”不应只是程序上的签字，“知情选择”才是医疗服务的更高境界。医生不能受单纯生物技术的束缚，更不能受利益驱使，要客观实事求是地把病情讲清楚。对病情稳定的患者，不同治疗方案之利弊说明白，和患者讨论，做“知情选择”“共同 决策”。不能只给患者一个独木桥，让患者别无选择，看完那吓人的“知情同意书”，签字画押，从独木桥上掉下来的风险自担。这是医生专业素养的体现，更是对患者人格和生命价值的尊重。
