编者按
目前，宫腔粘连（IUA）在我国的发病率居高不下，并且随着宫腔手术的增加而呈逐年增长趋势。据相关文献报道，多次人工流产、刮宫所致的IUA发生率高达25%~30%，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。针对重度IUA患者，尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法；宫腔镜宫腔粘连分离术（TCRA）后再粘连发生率高达62.5%，妊娠成功率仅22.5%~33.3%。
作者：闫光辉
单位：郑州市第一人民医院
一、IUA的发病机制
1、纤维细胞增生活跃学说
任何原因使子宫内膜基底层损伤，造成上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等，均可导致纤维结缔组织增生、瘢痕形成。
2、神经反射学说
该学说认为，子宫颈内口是一个特殊的神经分布区域，宫腔手术或搔刮引起反射性神经痉挛，并且呈持续痉挛状态，可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状；同时还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应。
3、其他与发病相关的因素
（1）雌激素表达异常；
（2）子宫内膜干细胞增殖分化异常；
（3）宫腔微环境改变与纤维化微环境增强；
（4）信号通路调节异常；
（5）其他，如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。
二、IUA的诊断
1、宫腔镜检查
此方法能在直视下观察宫腔形态特征，了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分，为预后评估提供参考依据，是诊断IUA的准确方法，有条件者应作为首选方法。
2、子宫输卵管造影
此方法可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况。与宫腔镜诊断相比，其阳性预测值仅约50%。对子宫腔内病变，如IUA、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤及子宫畸形等的诊断，假阳性率高达74.4%。
3、经阴道超声检查
此方法简单、无创伤，可多次重复实施。有研究认为，三维超声诊断IUA的敏感度可达100%。
4、宫腔声学造影
此方法较单纯超声检查对宫腔形态学异常诊断的敏感度及特异度均提高，但与宫腔镜检查相比，其诊断IUA的敏感度为75.0%，特异度达93.4%，阳性预测值仅42.9%。此方法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。
IUA诊断分级评分标准
轻度：总分0~8分；中度：总分9~18分；重度：总分19~28分
三、IUA的治疗
1、无临床症状且无生育要求的IUA患者，不需要手术治疗（推荐等级C）；
2、虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗（推荐等级C）；
3、对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，IUA分离手术可作为首选治疗手段；
4、TCRA是治疗IUA的标准术式。TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，减轻损伤风险，提高治疗效果及手术安全性。
四、IUA分离手术后预防再粘连的措施
1、使用宫内节育器（IUD）
释放孕激素的IUD可能对子宫内膜产生抑制作用，不推荐。
2、宫腔支撑球囊
其疗效多有肯定。但若掌握不当，压力过高，可能发生子宫内膜缺血坏死，影响内膜再生修复。
3、生物胶类材料
五、促进子宫内膜再生修复的措施
1、应用雌激素
（1）雌-孕激素序贯疗法，多数研究倾向此种治疗方案。
（2）单用雌激素。
（3）治疗时限及剂量：2~3个周期，戊酸雌二醇4 mg/d，连用21天，后7~10天加孕激素；结合雌激素2.5 mg/d（相当于戊酸雌二醇8 mg/d）。
2、羊膜
羊膜分泌多种生物活性因子，抑制炎症反应，含有干细胞样细胞，免疫源性低等生物学特征，在重度IUA治疗中能够减少再粘连形成，改善月经。但受取材、储运影响，且有交叉感染风险等，报告有限，临床使用也受限。
3、抗生素在预防再粘连形成中的作用
目前尚无证据支持或反驳IUA分离手术后抗生素治疗的益处和弊端。美国妇产科医师协会不推荐诊断性或治疗性宫腔镜手术中辅助使用抗生素治疗。但宫腔手术是有感染风险的操作，宫腔创面的炎性渗出和感染被认为是形成粘连的重要危险因素，因此术前应排查是否合并生殖道感染并及时治疗，合并生殖道感染时不合适进行TCRA。
六、IUA手术后随访
目前对TCRA术后行宫腔镜二次探查术已达成共识，多推荐术后2~3个月进行宫腔形态的再次评估，评估的内容还应包括月经周期及经期、月经量的变化。
参考文献：中华医学会妇产科学分会.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2015, 50(12): 881-887.
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