震惊！首次发现这种心衰竟可自发缓解？

2023年06月19日21:17:02 健康 1887

*仅供医学专业人士阅读参考

一起来学习

撰文 | 文烈心

今日份文献学习，点开新英格兰进入心脏频道，页首这篇短小的读者来信就让我打开眼界。全文大意是发现了三例自发缓解的心力衰竭病例，其病因是心脏淀粉样变。就从浅入深来聊聊这篇文章。

心力衰竭

这老熟悉了，各种心脏疾病的终末期表现都是心力衰竭，其根本问题是心脏泵血功能障碍，其病因和机制是多样的，关键环节可以归纳为心肌收缩或舒张功能下降、前或后负荷过重及心脏充盈受限三大机制。其治疗则是两大方面，即对症和对因，对症是老生常谈。至于根本病因，临床上可能很难一一确认，但有一些病例如果能确认其特殊病因，能显著改善病人的预后。

心肌病

心力衰竭中一类重要病因是心肌病，简单来说心肌细胞本身异常即为心肌病。目前临床上广泛使用的还是扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病和未定型心肌病的五分类法。

其中肥厚型心肌病的亚型随着基因诊断的广泛应用，逐渐细化深入，发现除了常见的包括MYBPC3、MYH7基因等编码心肌肌小节相关蛋白的突变外，还有一些原来混杂在肥厚型心肌病诊断中的由其他机制导致的疾病。这类具有心室壁增厚的疾病，目前已经被剔除出肥厚型心肌病，称为肥厚型心肌病的“拟表型”，在临床中要做好鉴别诊断，包括规律锻炼/高血压/主动脉瓣狭窄等左心室后负荷增加、心脏淀粉样变、代谢性疾病、神经肌肉疾病、线粒体疾病等病因继发的心肌肥厚。

转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病

心脏淀粉样变大家就陌生了，其中机制最清晰的是转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（Transthyretin amyloid cardiomyopathy ，ATTR-CM）。

转甲状腺素蛋白（Transthyretin， TTR ）也称为维生素A结合蛋白，是一种重要血浆蛋白组成成分，可不仅限于甲状腺，其广泛分布在多种细胞、血浆和组织液中。

ATTR-CM的机制跟阿尔兹海默病有类似之处，即都是因蛋白质折叠异常导致。β淀粉样蛋白错误折叠并沉积在脑细胞内导致其功能障碍而引起智能衰减即为阿尔兹海默病。

ATTR-CM则是由转甲状腺素蛋白四聚体解离成单体，错误折叠为淀粉样物质后沉积于心肌间质，损害心肌细胞的功能，而表现为心肌肥厚，最终进展为心力衰竭。根据有无TTR基因突变分为基因突变型和野生型，后者可能与氧化应急和退行性变有关。

NEJM病例

一般认为，ATTR-CM是进展性的，预后极差，心力衰竭会快速进展，五年生存率不到50%。而这次登上NEJM的三个病例，则显示这种高度恶性的疾病，竟然还有自发缓解这种病程演化可能。

在英国的一组1663例ATTR-CM的随访研究中，发现三位分别为68岁、76岁和82岁的患者，其症状自发改善，心血管磁共振显示心脏中淀粉样蛋白的积聚几乎完全消除，其他检查评估其心脏的结构和功能也基本恢复正常。深入研究发现，这三名患者对淀粉样物质产生了特异性免疫抗体，而在其他病情进展的患者中未发现此抗体。

首先，要赞叹的是，英国的学者已经积累的如此多的病例，并纳入细致的队列研究。其次对其自发缓解机制的深入研究，可能能发现新的疾病病理生理机制和治疗方案，比如通过进一步研究此次特殊病例中发现的抗体，开发单克隆抗体进行靶向治疗。

ATTR-CM的诊断

在激动过后，我们回到临床诊治的脚踏实地。ATTR-CM的诊断，目前仍有相当困难，在提高认识后，可分级施行诊断。

心脏科医生应了解ATTR-CM的疑似征象：具有家族史；合并双侧腕管综合征等神经系统异常，与心肌肥厚程度不匹配的低电压，射血分数保留的心力衰竭，低流量、低压差的重度主动脉瓣狭窄、不明原因的房颤和高度房室传导阻滞等。即病因不明或合并其他神经功能异常的心肌肥厚应引起重视。

进一步的高阶检查包括基因检测、99Tcm-PYP核素显像、心肌活检等，一般医院难以开展，必要时可至开展以上特殊检查的中心，就不赘述了。

ATTR-CM的治疗

目前除针对心衰的一般支持性药物治疗外，ATTR-CM虽然是罕见病，但已经有特效药，即氯苯唑酸，且已纳入国家医保目录，能显著降低患者心血管死亡。这也是我们要积极进行区分，识别出ATTR-CM的价值所在。

翻阅NEJM，其2021年报道了另一项关于ATTR的治疗研究，即应用CRISPR-Cas9在体内基因编辑进行治疗，这也是首个人体CRISPR基因编辑安全性和效果的临床试验， 1期临床试验中取得非常令人振奋的结果。

故在心力衰竭的诊治中，对于存在特殊性或不能用常规病因解释的病例，要多留个心，注意ATTR-CM等特殊病例，以取得更好的治疗效果和更多的科研积累。

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