作 者丨季媛媛
编 辑丨朱萍
图 源丨图虫
随着各地感染高峰陆续到来，不少城市开始面临重症高峰挑战。
特别是在不断增加的发热门诊、急诊和重症收治压力下，各地医护人员始终坚守阵地持续负重前行。
近日，南京大学医学院附属鼓楼医院感染病科主任医师、南京大学病毒与感染病研究所所长吴超教授在接受21世纪经济报道记者采访时也表示，从南京鼓楼医院的情况来看，半个月内医护人员减员70%-80%，很多医生带病工作，没退烧就赶回了一线。目前医院的急诊、发热门诊、重症病房已经饱和，承受能力到达极限。
“经过三年的抗疫，医院、医生们已经身经百战、可以做好充分的心理准备，毫不怀疑地可以迎接最大挑战，并能针对特殊人群做好科学的、规范的救治。”吴超教授说。
眼下，这些最普通的医务人员，他们日夜前行，守望相助，共同构筑起了城市最坚强的战疫“堡垒”。
17岁心肌炎阳性患者转危为安
夜幕降临，在北京和睦家医院发热门诊，不少医护人员刚转阴就回到战场，投入到发热门诊夜间的战“疫”中。最近这里的发热门诊患者激增20倍。紧张的患者、焦急的家属、忙碌的医护人员，一个又一个“不眠之夜”。
最近，让行政总值班人员杨秋映感受颇深的一个病例是在一天晚上9:00，在医院预检分诊处，杨秋映发现一位17岁的男孩手捂着胸口，呼吸困难，男孩子高高大大看上去很壮实，但此时已经躺在等候的椅子上无法站立。结合患者症状和医院的新冠救治知识培训，杨秋映敏感地意识到患者情况危急，可能出现严重的疾病并发症，遂紧急找到当晚值班的发热急诊李鸿波医生评估。
21:10，李鸿波医生从繁忙的发热急诊治疗中腾出手来，在快速评估患者症状、了解病情后，决定紧急收治患者。经完善辅助检查后发现，患者各项指标异常：新冠阳性、心率135次/分、呼吸40次/分、血压90mmHg/57mmHg、肌钙蛋白50000多μg/L、脑钠肽40000多、肝肾功能损伤、低钠高钾……李鸿波医生根据检查结果判断，患者情况危急，需要心脏中心专家会诊。
23:19，心内科白书玲医生根据“心脏射血分数（EF值）仅为30%、心包积液”的超声检查结果，诊断患者为暴发性心肌炎，且病情危重，随时可能出现致死性心律失常，急性心力衰竭。在诊室内，患者病情持续恶化，血压、血氧等指标明显降低，白书玲医生给予持续升压药物及高流量吸氧，同时协助团队帮助患者转入ICU治疗，给予重症监护和生命支持。
据21世纪经济报道记者了解，在每天众多的发热患者中，有不少人入院时已处于危急重症状态。他们当中有老人小孩，也有青壮年。危重症患者就诊通道畅通在救治过程中异常关键。医护团队的持续对症治疗和紧急抢救下，成功为患者把握住了救治的黄金窗口。
现在患者还在重症监护室，但情况已经稳定。患者妈妈说：“能提前进入发热门诊是我们的万幸，不然孩子很可能就没了，感谢医生的及时收治！”
事后，据白书玲医生介绍，暴发性心肌炎是一种极其凶险的心血管急危重症，主要由上呼吸道感染或肠道感染为启动因素，进而引起严重的心脏事件，如心源性休克、恶性心律失常甚至死亡。其起病特别急，短到几个小时就能达到高峰。病死率较高，且以猝死为主。
“暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者会很快出现血流动力学异常以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期死亡率极高。正因为如此，该病一直是心脏科医生最为棘手的问题。即便在医疗资源更为充足的国家，其早期死亡率仍超过50%。”白书玲表示，此次顺利转运患者，得益于医护团队的高效配合，做到了早识别、早诊断、早预判、快转运，抓住了宝贵的抢救窗口期。
专家提醒，暴发性心肌炎的早期症状与感染新冠病毒或流感十分相似。比如三者都可能出现头疼、发烧、咳嗽、畏寒或鼻塞、肌肉痛等症状。如果感染新冠病毒或流感的患者出现了喘气费力、胸闷、心悸、胸口有轻微疼痛，这是在提醒疾病已经累及到心脏了。如果出现了更严重的症状，如昏厥、大汗淋漓、血压下降、心律失常等，就要立即前往医院就医。
当糖尿病碰上新冠
随着感染高峰的逼近，急诊、发热哨点、儿科、全科等已经人满为患，住院部也趋于饱和，经历着医护人手短缺和患者量激增的双重考验。更严峻的是日渐增多的高危患者，除了70岁以上的老年群体以外，另一个人群也同样不容忽视，那就是有糖尿病史的患者。
近日，上海嘉会国际医院急诊科就收治了这样一位I级患者。入院时患者已处于昏迷状态，被立刻送入复苏室抢救。当时患者已血压休克(Bp71/40mmHg)，末梢血糖过高已测不出来，血气分析显示严重代谢性酸中毒（PH 6.89)和重度高钾血症(6.8mmol/l)，静脉血糖超过50mmol/L。
家属反馈患者已75岁，有多年糖尿病史和高血压，血糖控制不佳，平日主要依靠胰岛素注射配合口服降糖药治疗。感染新冠后，患者出现发热、食欲不佳，进食少的症状，家用血糖仪已无法测出血糖，增加胰岛素剂量的效果也不佳。感染2日后，患者出现呕吐、腹泻1天后，次日家属发现其意识不清后送至医院，情况万分危急。急诊科江医生一边请ICU和内分泌科庞医生前来会诊，一边和超声科借调监测设备，同时和急诊医护团队准备深静脉扩容补液，争取尽快平稳患者的生命体征，以便后续能够完善CT检查。
ICU和内分泌科的医生迅速抵达急诊。经会诊后，该患者被诊断为糖尿病酮症酸中毒（DKA）昏迷，严重脱水、严重高钾血症、无尿、肾功能不全。急诊立刻通过去甲肾上腺素升血压，同步进行补液扩容降血钾、小剂量胰岛素降血糖、纠酸、抗感染、导尿等一系列治疗，DKA纠正血糖控制至安全范围后，患者终于意识清醒了。考虑到患者仍存在肺部感染、心肌酶升高、心功能不全等问题，院内将其收入ICU病房继续治疗，目前已顺利转至住院部。
据嘉会医疗内分泌科庞璨医生介绍，一项汇总分析研究表明，糖尿病可能会明显恶化新冠肺炎的临床病程。与非糖尿病患者相比, 糖尿病患者严重新冠肺炎的几率增加约2倍, 死亡的几率增加约2倍。2型糖尿病患者本身就存在有潜在慢性炎症，这与胰岛素抵抗相关。同时，糖尿病患者常合并有高血压、肥胖、心血管疾病、血脂异常等其他慢性疾病，这也可能加重了预后不良。虽然机制尚未明确，但在已有慢性炎症的基础上，伴随着对新冠感染的炎症反应增强和病毒载量的增加，就可能会导致出现极端的全身免疫反应，促使病情加重。
有基础病的老年患者始终是新冠疫情中最脆弱的人群，急诊科江少伟医生也遇到了多例糖尿病相关的危重症患者。高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征（HHS），是糖尿病的两个重要的急性并发症。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种常见的、潜在致命的糖尿病急性并发症，由相对胰岛素缺乏引起，在1型糖尿病患者、胰岛功能较差的2型糖尿病患者中更常见。在已有糖尿病的患者中，DKA可能是严重新冠肺炎的常见并发症，也是预后不良的标志。研究表明，新冠会诱发糖尿病的严重表现，包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高渗性高血糖状态(HHS)。危重症新冠患者可能出现重度胰岛素抵抗，而且新冠缓解后胰岛素抵抗可能迅速改善。此外，部分住院患者也容易出现长期重度低血糖。
因此感染新冠后，有糖尿病病史的患者，无论年龄，都需要积极预防低血糖、严重高血糖和DKA。
专家提醒，一方面，做好血糖监测。感染新冠时血糖能会出现波动，这时需要增加血糖监测的频次，包括空腹、三餐后2小时及睡前等时间点的指末血糖。无症状感染或症状较轻的糖友，如果血糖控制平稳可选择居家隔离。注意保证充足的睡眠，作息规律，避免焦虑，确保合理营养膳食，因地制宜室内运动，同时加强自我血糖监测。如出现高热不退、血糖持续升高甚至家用血糖仪无法测出，呕吐、腹泻、呼吸困难、气短等病情加重的表现需及时至医疗机构诊治，以免延误病情。
另一方面，规范使用降糖药物。新冠感染期间更需要规律使用降糖药物。坚持用药，不可随意更改药物或停药，尤其是胰岛素治疗的患者切勿随意停用胰岛素，如果出现胃肠道症状，不能正常进食，需及时根据血糖情况增减药物，或者及时就医寻求治疗方案的调整。此外，大部分止咳的液体制剂含有糖分，可能对血糖产生一定影响，建议开具不含糖分的止咳制剂。为了保持补充水分，应根据需要每1-2小时摄入8盎司(约250mL)无碳水化合物的液体(如水、肉汤)，以补充排尿和不显性失水丢失的水分。
总而言之，对于糖尿病患者，安全有效的血糖、血压和血脂控制，才可能有助于减轻COVID-19的严重程度。居家期间也要制定科学的饮食和运动计划并坚持按计划执行，保证充足的睡眠和良好的心情，这样才能确保安全度“疫”。
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本期编辑 刘雪莹 实习生 余心雨
