系统性红斑狼疮发热病案一
作者/孙广宇
姓名：陈某某，女，16岁，高一学生，入院时间：2024年6月1日
主诉：关节肿痛2月，反复发热半月余
现病史：患者于2个月前出现四肢关节肿痛，有僵硬感，伴脱发，无面部蝶形红斑，无双下肢浮肿，无皮疹，无口腔溃疡等不适。
2024年05月10日出现发热，最高40℃，伴四肢关节疼痛，咽痛，在学校医务室口服退热药后，体温降至正常，但这期间反反复复的发热，没有完全好。
后在2024年05月21日，又到当地卫生院静滴阿奇霉素抗感染治疗，无效果，仍发热。
又在2024年05月28日到当地风湿免疫科住院治疗，当时诊断：
1. 系统性红斑狼疮 活动期；狼疮性肾炎
2. 类风湿关节炎待排
3. 流行性感冒（甲型）
4. 感染性发热可能大。
住院期间予糖皮质激素抗炎免疫抑制（甲泼尼龙80mg 29/05、200mg 30-31/05、80mg 01/06）、抗病毒等对症支持治疗。患者症状未见明显改善，仍发热。
遂于2024年06月01日至我科住院治疗，入院当时的诊断，和前面当地风湿科诊断一样。
该患者明确诊断为系统性红斑狼疮，目前最主要的症状是发热，且只有使用解热镇痛药物出汗后，体温才得以下降，但旋即再次发热。
6月2日下午，发热最高40.8℃，暂予布洛芬口服才得以退热。
在6月2日到5日期间，患者体温有过短暂下降，但后面又开始反复，如图所示。（2日-7日体温表）
针对该患者的反复发热，治疗无效，我科在6月5日进行了疑难病历讨论。
该患者发热时恶寒无汗，甚稍感寒战，不能自汗出而解，身体乏力，肌肉酸痛，咽痛，舌淡红，苔薄白，脉浮数略带急躁之象，我认为是火郁不得发，想起之前看国医大师李士懋的著作《平脉辨证温病求索》[1] 、《汗法临证发微》[2]等，反复提到“新加升降散”及“清透”治法，并附有多则验案，其疗效令人拍案惊奇，“升降散”见于清代医家杨栗山《伤寒瘟疫条辨》[3]，组成为“白僵蚕二钱、全蝉蜕一钱、姜黄三钱、生川大黄四钱”，新加升降散是李老加用栀子豉汤、连翘、薄荷而成，主打清透郁热，结合此患者脉象，遂处方如下：
炒僵蚕8g，蝉蜕5g，姜黄10g，大黄3g，淡豆豉12g，栀子8g，连翘10g，薄荷后下5g
水煎150ml，早晚温服，1剂（5日开）。
6月5日处方后，需要6日早上才能拿到药开始服用。但6日凌晨3点又发高热，体温40℃，患者母亲自备了复方锌布颗粒，口服后退热。
6月6日早上开始服用我之前开的中药。
6月6日，科室又进行了全院的疑难病例讨论，在已经服用我开药的基础上，当日追加激素用量为200mg冲击。（该患者既往5月底，也在当地医院进行了激素冲击疗法，但过后仍反复发热）。所以，第1剂中药干扰因素较多。
6月6日，服中药后，脉象已无急躁之象，效不更方再开1剂。
6月7日，未出现发热。右脉如前，左脉兼有涩象，遂在前方加入熟地黄一味，拟方如下：
炒僵蚕8g，蝉蜕5g，姜黄10g，大黄3g，淡豆豉12g，栀子8g，连翘10g，薄荷后下5g，生地黄10g
水煎150ml，早晚温服，1剂（7日开）。
6月8日查房，患者在6日凌晨发热退后，至今已3天未发热，今日体温波动在36-36.7℃，纳食增加，精神状态较前好转，脉浮数。后续体温如下图。
患者在6日后，体温开始正常，治疗是有效的，但是当时我有些疑虑，不确定是不是中药起作用了，因为同时增加了激素用量、调整了抗生素难以判断中医药疗效，但是回顾患者病史，既往5月底激素冲击效果不佳，且感染指标不高、感染灶不明确，故可排除激素、抗生素的作用，确定是中药的效果；
我们回过头来再看一下升降散这个方子，该方以僵蚕为君药，能够升清散火，清热解郁，蝉蜕为臣药，升浮宣透，气机郁滞，以姜黄展布气机，热乃透发，用生大黄清热泻火，使里热下趋而解，该患者高热，恶寒无汗，肌肉酸痛，虽似麻黄汤证，但脉不紧，虽有表证，实无表邪，热郁可见咽痛，热郁不得宣透，脉见浮数略带急躁，判定为郁热，用升降散加减效如桴鼓。
