在降低血脂，控制心血管疾病风险药物的治疗过程中，多数情况下，我们都会优先选择他汀类药物作为降脂治疗的药物，但对于一些需要严格控制血脂，降低心血管疾病风险的朋友，单用他汀的降脂效力，往往还难以让血脂实现平稳达标。
我们中国人的体质，对于他汀类药物的作用更敏感，通常服用中低剂量的他汀，就能够达到明确的降脂效果，而且还能更好地减少用药不良反应风险，但对于某些血脂升高幅度较大的心血管疾病患者，例如有家族性高脂血症的患者，单独考中低剂量的他汀降脂，往往还远远不够。
对于这种情况，现在的相关临床指南基本都不推荐进一步加大他汀的用药剂量，而是应该优先考虑联合使用其他类型的降脂药，来协同降低血脂水平，控制心血管疾病风险。
随着新药开发的不断进展，现在在他汀之外，可以控制血脂的其他可用药物也越来越多了，目前在国内已经获批的非他汀降脂药中，胆固醇吸收抑制剂，PCSK9抑制剂这两大类，是和他汀联合，加强血脂控制的最常见药物。
面对这两种他汀的“好搭档”，对于单独使用他汀的朋友们来说，到底应该优先选哪种呢？也是很多读者朋友经常会问到的问题，今天的这篇文章，就来和大家聊一下这方面的话题。
降脂不达标，首先要做的不是加药
服用他汀类药物血脂控制仍然不达标，有些朋友首先想到的是加用什么药的问题。但面对这种问题时，我们首先要做的并不是考虑加药的问题，而是做好血脂水平的评估。
对于吃他汀血脂仍然控制不达标的情况，我们在考虑联合用药前，不妨先弄清楚以下3个问题——
- 根据个人的心血管风险情况，我的血脂应该控制到多少？
- 吃他汀后，我的血脂控制到了多少？
- 除了低密度脂蛋白胆固醇，还有没有其他需要关注的血脂指标？
要确认血脂控制不达标，当然首要前提是我们知道自己的血脂控制目标。对于一些已有心血管疾病，但病情相对稳定的朋友，低密度脂蛋白胆固醇应该至少控制到1.8mmol/L以下，而对于一些新发心梗，脑梗等心脑血管事件，或者已有心血管疾病，但仍伴有多个风险因素的极高危风险患者，低密度脂蛋白还应该更严格控制，以1.4mmol/L以下为控制目标。
明确控制目标的前提下，评估他汀用药后的血脂控制水平，了解离控制目标到底还有多远，我们才能够结合情况，合理的评估选择联合用药的药物。
在某些情况下，有些朋友吃他汀，已经离控制目标非常接近，这种情况完全可以考虑不加用药物，通过健康饮食，加强运动锻炼，保持充足睡眠，舒缓焦虑心态等健康生活方式干预，就能够进一步使血脂控制达标，这种方式更加安全，是加药前也应该优先考虑的降脂干预策略。
除此之外，还要提醒大家的是，对于血脂控制，虽然低密度脂蛋白胆固醇是血脂控制的首要靶点，但也不可忽视其他血脂指标的综合调理，甘油三酯高，脂蛋白a高等，同样也是加大心血管残余风险的重要危险因素，在选择他汀的联合用药时，也是需要重点考量的因素之一。
加用依折麦布的临床考虑
胆固醇吸收抑制剂类药，通过抑制肠道的胆固醇吸收和重吸收，达到明确的降脂作用，是口服降脂药物中，他汀降脂不达标，可以优先考虑的他汀“黄金搭档”，目前国内获批上市的主要有两个药物：依折麦布，海博麦布，我们就以大家最熟悉的依折麦布来接着往下聊。
依折麦布联合他汀，它的优势主要在3个方面。
一是依折麦布能够在他汀降脂的基础上，使低密度脂蛋白胆固醇进一步下降15%~20%左右，比加大他汀用药剂量带来的大约6%的降脂效应要更强，两者联用，能够显著提升血脂控制达标率。
其二是依折麦布一般不会影响肝功能，也对肌肉细胞，血糖代谢没有显著影响，因此他汀联合依折麦布，能够减少他汀加大剂量带来的相关常见不良反应风险，在加强降脂作用的同时，还有更好地用药安全性。
最后是依折麦布还有轻度的升高高密度脂蛋白胆固醇，降低甘油三酯作用，对于这些指标轻度异常的患者，他汀联合依折麦布，能够带来更好的综合血脂谱调节作用。
除此之外，相比PCSK9抑制剂，依折麦布在用药经济性（已进集采）方面，服药便捷性（已有多种与他汀的复方制剂）方面，也有一定的优势。
综上所述，如果您在服用他汀后，低密度脂蛋白的控制水平离控制目标还有20%左右，而且同时合并轻度的甘油三酯超标，又不喜欢注射给药的方式，依折麦布就会是很好地他汀联合用药选择。
加用PCSK9抑制剂的临床考虑
PCSK9抑制剂，目前已在国内获批上市的品种，都是皮下注射给药的剂型，包括单克隆抗体类的依洛尤单抗，阿利西尤单抗，托莱西单抗，瑞卡西单抗，伊努西单抗，昂戈瑞西单抗，小干扰RNA的超长效药物英克司兰，都属于此类药物。
PCSK9抑制剂通过靶向抑制低密度脂蛋白受体的降解，增强了肝脏对于多余胆固醇的分解代谢能力，从而实现了高效率的降脂作用，就低密度脂蛋白胆固醇这个指标来说，在他汀降脂的基础上，PCSK9抑制剂还能带来接近50%的降脂作用，两者联合使用，能够达到加强重度血脂升高人群的血脂控制达标率。
除了能够降低低密度脂蛋白胆固醇以外，PCSK9抑制剂的综合血脂谱调节能力也不错，该药物能使甘油三酯进一步下降20%左右，脂蛋白a下降幅度，不同的药物虽然有一定差异性，但总体上也能够使下降30%到50%左右。
在用药安全性方面，PCSK9抑制剂目前也影响肝功能和肌肉细胞的风险小，主要不良反应是注射部位不良反应，联合他汀也能够降低使用高强度他汀带来的相关副作用风险。
因此，以下人群更适合在使用他汀之外，联合PCSK9抑制剂类降脂药——
- 服用他汀后，血脂仍然升高幅度较大，需要高强度降脂的高风险患者
- 不惧怕注射给药，更喜欢减少用药次数，降低用药频率的患者，单抗类药物没2周-6周给药一次，英克司兰每6个月给药一次。
- 合并甘油三酯高，脂蛋白a的患者，特别是脂蛋白a升高幅度较大的患者，由于脂蛋白a目前还没有针对性药物，使用PCSK9抑制剂类药物强化降脂，能够带来抵消减少脂蛋白a升高带来的心血管风险的作用。
- 此类药物虽然目前已有多个进入医保，但相比口服药物，药费还是相对高一些，更适合有经济条件，也符合上述使用指正的患者使用。
希望这篇文章对大家选择他汀类药物的联合用药能够有所帮助，也欢迎大家积极转发分享，让更多人看到更靠谱的健康科普知识。
