一、引言
经皮肾镜取石术（PCNL）于 20 世纪 70 年代作为肾结石治疗的微创手术方式被引入。自诞生以来，PCNL 在技术和器械方面历经多次改进。为降低 PCNL 如出血和外渗等并发症，1997 年 Jackman 等人引入了 mini - PCNL 对标准 PCNL 进行改良，采用内径 11Fr、外径 13Fr 的输尿管镜鞘建立通道。随后，Lahme 等人使用 15Fr 的 Amplatz 鞘开展微创 PCNL 。Bader 等人尝试进一步减小进入肾盂肾盏系统的通道直径，通过特定穿刺针插入微光学元件以在扩张前确认所选通道的质量，该微光学元件外径 4.85Fr，安全性更高。此后，其他研究者利用 4.85Fr 的 “可视针” 进行一步式 PCNL，推动了 PCNL 向更小尺寸的微创技术和器械发展，出现了 “mini - ”“micro - ” 和 “ultra - PCNL” 等术语，这些术语甚至在腔内泌尿外科医生中也容易造成混淆。尽管微创系统有减少出血并发症等优势，但相较于标准 PCNL 的优越性仍有待证实。本文将探讨微创 PCNL 的不同技术、术语、适应证、并发症以及与其他结石治疗方式的比较。
二、研究方法
2015 年 12 月在 Pubmed® 进行检索，纳入 1997 年至 2015 年 1 月的文章，限定为欧洲语言。筛选包含 PCNL 微创化相关证据和有价值信息的文章，文献检索关键词包括微创 PCNL、mini - PCNL、微创 PCNL、micro - PCNL、ultra - mini PCNL 及医学主题词（MeSH），排除病例报告。
三、微创 PCNL 术语问题
微创 PCNL 技术的引入伴随着术语的混乱，研究者之间尚未达成共识。评估和提出不同技术的研究者对各自技术使用不同术语，也有人寻求基于通道鞘尺寸的统一术语。Tepeler 等人提出的描述或许有助于清晰、简便地描述微创技术，随着这些技术的进一步接受，最终可能达成专家共识，明确术语问题。
四、微创 PCNL 适应证
微创 PCNL 的适应证仍在研究中。标准 PCNL 历经数十年应用，技术改进需大量证据支持。微创 PCNL 成功将经皮肾穿刺应用扩展到处理小于 20mm 的下盏结石，且发病率低。研究表明，它也可成功处理鹿角形结石和近端输尿管结石。总体而言，标准 PCNL 的适应证可能适用于微创 PCNL，额外适应证包括对标准 PCNL 术后残留碎片、无法通过标准 PCNL 到达的肾盏，或存在解剖变异（如肾盏漏斗部狭长）的情况进行微创二次穿刺。此外，微创 PCNL 还适用于小儿肾结石治疗，由于小儿解剖结构较小，标准 PCNL 相对侵入性更大，需特别考虑。
五、器械与技术
不同的鞘直径需要使用专门的器械，有时还需特殊材料。PCNL 的主要理念不变，但仪器和工作通道尺寸变小带来的技术难题，只能通过专门的仪器设备克服。
Mini - PCNL：使用 11Fr 可剥离血管通路套件。通过所需肾盏插入穿刺针，随后插入导丝。在透视引导下，将鞘和套管针沿导丝插入，移除套管针，将鞘剥离至最佳工作长度。所需内镜为 7Fr 硬性小儿膀胱镜和 9.5Fr 软性输尿管镜。使用 1.9Fr 或 3Fr 的液电碎石器碎石，用抓钳或通过鞘冲洗排出结石碎片。
Ultra - mini PCNL：使用外径 13Fr、内径 6Fr 的器械。该鞘可容纳超薄 3.5Fr 望远镜（0° 镜）和 365µ 激光光纤。手术开始时放置 6Fr 输尿管导管，患者取俯卧位。在放射学（透视或超声）引导下穿刺目标肾盏，通过导丝用 8Fr 和 11Fr 特氟龙扩张器扩张，然后将外鞘推进肾盂肾盏系统，插入内鞘，再通过内鞘插入 3.5Fr 望远镜。冲洗液可在内鞘和外鞘之间的空间流出。看到结石后，用激光碎石，碎片直径需小于 3mm 才能通过鞘排出。
Super mini - PCNL：使用外径 7Fr 的肾镜，插入直径 1mm 的望远镜，肾镜内留有 3.3Fr 的工作和冲洗通道，可插入 365µ 激光光纤、0.8mm 气动碎石探针或 2.5Fr 取石篮。插入肾镜时使用专门设计的塑料抽吸 - 排空鞘，连接负压吸引器以在碎石后提取结石碎片。患者插入 6Fr 输尿管导管后取俯卧位，在透视引导下穿刺目标肾盏，用 10 - 14Fr 筋膜扩张器扩张通道，放置抽吸 - 排空鞘，插入肾镜，通过肾镜工作通道用泵进行冲洗。看到结石后，用激光或气动碎石器碎石，通过鞘排出碎片。
Minimally invasive percutaneous approach (MIP)：通过 18Fr 肾镜鞘插入 12Fr 肾镜，在肾盂插入输尿管球囊导管，患者取俯卧位。在超声引导下获得通道，通过导丝用 16Fr 金属扩张器一步扩张，插入 18Fr 金属肾镜鞘后引入肾镜。用弹道碎石器碎石，利用低压冲洗系统和肾镜从鞘中回缩产生的压力差，将结石碎片排出，这一现象被称为 “真空吸尘器效应”。
Micro - PCNL：16G “可视针” 兼具穿刺、扩张和碎石功能，由 0.9mm 高柔性纤维光学望远镜（120° 视角）和外径 4.85Fr 的特殊穿刺针（通道鞘）组成。通道鞘近端连接三通接头，中央端口插入 200µ 激光光纤，一侧端口连接冲洗装置，另一侧端口插入望远镜。穿刺前在肾盂放置 5Fr 输尿管导管，患者取俯卧位，在光学和放射学引导下用 16G 可视针穿刺目标肾盏，连接三通接头，插入冲洗和激光光纤，用激光将结石碎成小碎片。
Mini - micro PCNL：是对上述 micro - PCNL 的改进。研究小组开发了 8Fr 金属鞘，以克服 micro - PCNL 方法的一些问题，如 micro - PCNL 针在肾盂肾盏系统内可能因管径窄而弯曲。Mini - micro PCNL 鞘便于肾内操作，可容纳 1.6mm 超声碎石器，并可连接标准 microperc 的三通接头。
六、微创 PCNL 的肾内压与冲洗流量
无论选择何种 PCNL 方法，在腔内泌尿外科手术中维持平衡的肾内肾盂压力（IPP）都至关重要。IPP 过高可能导致冲洗液全身吸收，增加术后发热和败血症风险。Micro - PCNL 通常在手术开始时放置输尿管导管进行引流，但该方法缺乏通道鞘，可能导致 IPP 升高，最终引发压力相关并发症。此外，微创器械的流速可能过低，影响术中视野清晰度。Tepeler 等人比较了 micro - PCNL 和标准 PCNL 的 IPP，发现两组间有显著差异，micro - PCNL 组在整个手术过程中 IPP 更高，认为对于集合系统引流受损的患者，micro - PCNL 可能不是结石治疗的最佳方式。
七、更小的通道是否意味着 “侵入性更低”
在 PCNL 中使用更小口径器械旨在减少与通道相关的并发症和降低发病率。Traxer 等人在猪的实验研究中，比较了 11Fr 和 30Fr 肾造瘘对肾实质的影响，发现两者在肾实质平均分数损失方面无显著差异。Li 等人在临床研究中，通过测量术后 12、24 和 36 小时的急性期标志物（如肿瘤坏死因子 - α、白细胞介素 - 6、白细胞介素 - 10、C 反应蛋白和血清淀粉样蛋白 A）水平，比较标准 PCNL 和 mini - PCNL 的全身反应，发现两组在整个期间无显著差异，该研究未能显示 mini - PCNL 在减少手术创伤方面优于标准 PCNL。
八、微创技术与传统腔内泌尿外科技术的比较
Mini - PCNL 与标准 PCNL：Mini - PCNL 的安全性已得到证实，其并发症发生率与标准 PCNL 相当，需要输血的出血事件发生率更低，住院时间更短。然而，现有研究未能显示 mini - PCNL 在结石清除率（SFR）和术后疼痛方面优于标准 PCNL，且 mini - PCNL 手术时间明显更长。仅在一项研究中发现，对于多发肾盏结石，mini - PCNL 组的 SFR 显著高于标准 PCNL 组。
Micro - PCNL 与标准 PCNL：Tepeler 等人的随机研究是目前唯一比较 micro - PCNL 和标准 PCNL 的证据。该研究纳入 20 例患者，发现标准 PCNL 手术时间和住院时间明显长于 micro - PCNL，两组 SFR 相当，并发症发生率相似。
逆行肾内手术（RIRS）与 Mini - PCNL：多项研究比较了微创 PCNL 与 RIRS。Mini - PCNL 相对于 RIRS 的主要优势是 SFR 更高，手术时间更短；而 RIRS 的住院时间明显更短。由于 RIRS 通常被视为日间手术，成本效益是主要考虑因素。尽管 RIRS 因需频繁维护和使用辅助设备而被认为成本较高，但 Pan 等人的研究表明，RIRS 和 mini - PCNL 的总体成本相当。
Micro - PCNL 与 RIRS：Sabnis 等人的随机研究比较了 micro - PCNL 和 RIRS，发现两种方法的结石清除率和并发症发生率相似。但 micro - PCNL 疼痛更明显，镇痛需求更高，血红蛋白损失更多；而 RIRS 对双 J 支架置入的需求更高。尽管有这些比较研究，但仍需进一步研究和成本分析评估以确定哪种方法更优越。
九、微创 PCNL 在儿科的应用
Jackman 等人首次将 mini - PCNL 引入儿科人群，旨在开发一种侵入性较小的 PCNL 方法，降低经皮手术的发病率。由于小儿患者对失血耐受性低，且担心通道扩张对生长中肾脏的影响，使用微创器械进行 PCNL 的概念更具吸引力。Desai 等人发现，通道大小是影响接受 PCNL 的儿童血红蛋白下降的重要因素。Zeng 等人比较了成人和小儿患者 mini - PCNL 的手术结果，发现两组在 SFR 和并发症发生率方面无差异，认为 mini - PCNL 在小儿患者中与成人一样安全有效。另一项研究比较了 ESWL 和 mini - PCNL 治疗 3 岁以下儿童 15 - 25mm 肾结石的效果，发现 ESWL 并发症发生率和再治疗风险明显高于 mini - PCNL 组。因此，mini - PCNL 治疗小儿肾结石的安全性和有效性值得肯定。
十、结论
各种微创 PCNL 技术的广泛应用导致术语混乱，为数据收集和研究目的，建议术语标准化。虽然微创 PCNL 的明确适应证仍在研究中，但研究表明，微创方法可成功处理下盏结石、标准 PCNL 术后残留碎片的二次穿刺、标准 PCNL 难以到达的肾盏，以及存在解剖变异（如肾盏漏斗部狭长）的情况。微创技术的安全性和有效性在儿科人群、鹿角形结石以及近端输尿管结石的治疗中也得到了证实。尽管微创技术疗效较高，但相较于标准 PCNL 的明显优势仍有待证实。有证据表明，较小的通道直径可能减少出血，但可能以手术时间延长为代价。微创 PCNL 与 RIRS 的比较揭示了该方法的优缺点，在采用该方法时需加以考虑。应注意的是，由于缺乏足够的微创操作经验，微创方法与传统技术的比较可能存在偏差。目前，微创技术的接受程度基于外科医生的偏好，只有通过更多大规模、标准化技术的研究，将微创 PCNL 与其他结石治疗方式进行比较，才能最终确立其在日常泌尿外科治疗中的地位。
