肾功能衰竭是心脏移植的禁忌症之一，可一名患者同时出现心衰、肾衰之后，实施心、肾联合移植的难关却不少。日前，中山大学附属第一医院医护团队通过平衡心脏移植联合肾脏移植术前、术中、术后的临床需求，找到了两大脏器移植后期管理的平衡点，成功为患者实施了心、肾移植。目前，在医护人员的悉心照料下，患者的移植心脏与肾脏功能良好，已顺利出院。
心衰终末期合并尿毒症
患者病情危重命悬一线
家住外地的梁先生，2年前诊断为“慢性肾衰，尿毒症”，不得已开始进行血液透析，但之后逐渐开始出现胸闷、气促症状，活动耐力下降，诊断为合并冠心病，进行了冠状动脉支架植入，术后早期症状有所改善。
但今年3月份开始，他再次出现胸闷、气喘，就医后进行造影显示多处冠状动脉严重狭窄，并且心功能射血分数严重下降。医生考虑其心功能差，决定再次进行支架植入，但因梁先生冠脉狭窄严重无法通过而手术失败。
接下来，梁先生的胸闷、气促症状逐渐加重并伴有呼吸困难，无法躺平等情况，经朋友介绍，他来到了中山一院心脏外科就诊。入院后经过心脏彩超、心脏mri检查，他被诊断为缺血性心肌病、慢性心力衰竭急性加重、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、冠状动脉支架植入后状态、慢性肾脏病5d期（维持性血液透析）、高血压2级（很高危组）、2型糖尿病。
当专家们还在考虑下一步治疗方案期间，梁先生的病情突然变得危重，在一次血液透析前，梁先生突然昏倒失去意识，呼吸心跳骤停。医护团队紧急进行抢救，并将他送入icu进行重症监护治疗。
心脏外科熊迈副主任医师表示，梁先生的心脏已经处于终末期，又经历这次抢救打击，已不堪一击，只有进行心脏移植才能救他一命。然而，指南明确表示，肾功能衰竭是心脏移植的禁忌症之一。此时，心脏外科主任吴钟凯教授提出了一个大胆设想：心脏移植与肾移植手术同时进行，“因为进行心脏移植手术的患者，手术后容量管理非常严格，没有良好的肾功能支持，非常难度过围手术期。”
多学科团队挑战禁区，心、肾移植同期进行
针对心肾联合移植可能带来的现实问题，吴钟凯主任、周立副主任医师团队迅速组织邀请了多学科专家进行会诊讨论，器官移植中心主任何晓顺教授、器官移植中心副主任王长希教授、傅茜副主任医师以及心脏内科、icu、肾内科等群策群力提供解决方案。经过仔细讨论明确，梁先生进行心、肾联合移植的指征明显。异常幸运的是，在报伦理审批后不久，梁先生便接到通知有合适的器官捐献。专家们随后进行了多次会诊，商讨手术的计划安排，就实施细节等进行了详细的筹划。
在专家的护航下，患者被转运到手术室进行手术。心脏外科主任吴钟凯教授、熊迈副主任医师、冯康倪主治医师团队首先进行心脏移植手术，历经4小时，手术顺利完成。随着供心欢快地跳动，原来所需要的大剂量血管活性药物逐渐减少，甚至停用。心脏移植立竿见影的效果令医护人员十分鼓舞，紧接着，肾移植科主任王长希教授、李军副主任医师团队进行同期肾移植，肾脏移植完成后不久，患者便可以排尿，标志着此次多学科联合器官移植手术取得成功。
术后“误吸”险丧命
精细化管理助患者闯过生命难关
术后第三天，患者转回心脏外科普通病房进行康复治疗，但康复的路并非一帆风顺，患者出现了二氧化碳潴留，血气分析的二氧化碳分压最高接近80mmhg，使用呼吸机进行间断的无创通气治疗后有所好转，但病情反反复复。
在一次喂食后，梁先生出现了剧烈呛咳，随后意识模糊，呼唤反应差，血氧、血压等关键核心指标变得极差。冯康倪联合陈鉴涛、黄穗青医生进行了紧急抢救，行气管插管，发现给气阻力非常大。他们第一反应考虑误吸，并将患者紧急转入icu。随后，吴钟凯主任、心胸外科icu陈光献主任、王翠苹副主任医师立刻组织床边纤支镜检查，经检查，气管导管外侧气道及双侧支气管发现了大量肉渣样食糜。
经此一役，梁先生病情变得难以控制，移植肾逐渐少尿、无尿，心脏容量负荷过重，呼吸道出现感染，消化系统功能紊乱出现腹泻，抗免疫排斥药物不耐受，营养支持跟不上，身体虚弱无力，治疗一度陷入泥潭，相当一段时间内没见到好转迹象。
但icu以及心脏外科全体医护齐心协力，团结合作，对患者不离不弃，并联系兄弟科室协助救治工作。梁先生在气管切开后转入心脏外科隔离病房继续治疗，经气管切开进行呼吸道氧疗；丘梦、杨鹤护士长安排专职护士对他进行精心照料，每日按需翻身、拍背、吸痰；血透中心许元文副主任医师安排床边血液透析进行容量管理；康复医学科李晓鹏医生每日陪伴患者2-3小时进行肺部理疗、呼吸功能锻炼、肢体锻炼并制定活动计划；营养科量身定做肠内营养套餐进行营养支持治疗；家属梁夫人始终陪伴在他的身边，日夜照料，缓解梁先生的焦虑心情。鉴于梁先生的虚弱状态、高感染风险、心肾联合移植高排斥风险，器官移植中心傅茜副主任医师、张桓熙医生以及呼吸科、细菌室、药学部等专家反复会诊，共同制定抗感染方案及个体化抗排斥方案。
在医护精心治疗和家属梁夫人的细心呵护下，梁先生的病情日益好转，顺利拔除了气管套管，吞咽功能逐渐恢复，可以经口进食，活动耐量也慢慢增加，移植心脏功能良好，移植肾超声检测形态、血流信号、血管阻力指标良好，尿量逐渐恢复，已于日前顺利出院。
吴钟凯主任表示，心肾联合移植病例并不多见，心脏是不耐容量的器官，而肾脏是需要容量支持的器官，并且两者对抗免疫排斥的药物浓度要求亦不一致，梁先生的病例还涉及肺功能不好的情况。这些不同甚至相反的治疗要求导致了治疗过程中，医护团队及患者面临了巨大的困难。“我们只能逢山开路，遇水搭桥，结合患者病情，在排异、感染、器官功能三者之间摸索出动态平衡点，而这需要临床经验丰富的医护团队进行多学科系统化和精细化管理。”
采写：南都记者 王道斌 实习生 沈锐冰 通讯员 梁嘉韵
