该病例由苏州大学附属第二医院 神经内科尤寿江 副主任医师 提供
临床中，我们常常遇到这样的困惑：面对急性脑出血（ICH）患者，脑出血后血压升高是否影响预后？是否增加患者死亡和残疾风险？脑出血后强化降压是否能获益？本期，尤迈培训邀请苏州大学附属第二医院神经内科尤寿江副主任医师讲授《脑出血急性期血压管理》，结合经典病例及指南推荐，我们或许能找到答案！
典型病例
患者，男性，55岁，因“突发左侧肢体无力麻木伴头痛10小时”入院。
现病史：患者于10小时前在吃饭时突发左侧肢体无力，麻木，伴头痛，摔倒在地，伴小便失禁，无恶心呕吐，无意识丧失。
既往史：有“高血压”病史10余年，曾口服“苯磺酸氨氯地平、倍他乐克”治疗，近期未服药，不规律监测血压，吸烟史40年，每天1包，否认糖尿病、心脏疾病史。
入院查体：BP 220/150mmHg, 神志嗜睡，右侧瞳孔2.0mm, 对光反射灵敏，左侧义眼，言语不清，伸舌左偏，左侧上下肢肌力0级，左侧肢体感觉减退，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。
辅助检查：头颅CT示右侧丘脑出血破入脑室
诊断：1.右侧丘脑出血 2.高血压病
图1急诊头颅CT：右侧丘脑脑室出血
图源：课程截图（由授课专家提供）
病例总结
Ø 高血压是脑出血最常见和最重要的病因
Ø 脑出血后急性期血压显著升高
1、脑出血后血压增高是否影响预后？是否增加患者死亡和残疾风险？
脑出血后血肿扩大很常见，早期血肿扩大见于20%-30%的患者。血肿扩大增加患者死亡和残疾的风险。2004年Stroke杂志上的研究表明，脑出血急性期最大的收缩压和早期血肿扩大显著相关，收缩压高于150mmHg显著增加血肿扩大的风险。
图源：参考文献1
2004年Hypertension杂志上的荟萃分析，汇总脑出血后血压水平和脑卒中患者预后的相关研究，结果分析在脑出血患者中，急性期血压增高显著增加患者的死亡或残疾的风险。
图源：参考文献2
2、脑出血后强化降压是否能获益？是否有效？
2013年发表在新英格兰医学杂志，INTERACT 2研究是探讨脑出血后早期强化降压的安全性和有效性大样本的随机对照研究。纳入2839例发病6小时的脑出血患者，随机分为强化降压组-收缩压小于140，对照组收缩压小于180。主要结局：90天死亡或残疾（mRS3-6）。
图源：参考资料3
强化降压组90天死亡或残疾52%，对照组55.6%，强化降压有降低死亡或残疾的趋势，接近有统计学差异 P=0.06。次要终点事件-90天mRS评分有序变量，强化降压显著降低死亡或残疾风险，有统计学差异 P=0.04。
图源：参考资料3
包括早期症状恶化、再出血、缺血性卒中及冠心病在内的不良事件，两组比较均无统计学差异---强化降压安全。
结论：脑出血急性期早期强化降压安全，能够改善患者预后。
3、脑出血早期血压管理——指南推荐
2022年5月17日，Stroke杂志在线刊登了美国心脏协会/美国卒中协会（the American Heart Association/American Stroke Association）发布的《自发性脑出血患者管理指南（2022版）》指出，多数急性期ICH患者存在血压升高表现，血压升高与血肿扩大等不良预后相关。ICH急性期合理控制血压非常重要。指南推荐如下（表1）。
表1 ICH急性期降压推荐
图源：参考文献4
总结
1.脑出血急性期血压增高增加患者不良预后和死亡风险，增加血肿扩大风险。
2.随机对照研究主要结果表明早期平稳强化降压安全,能改善患者预后,降低血肿扩大。
3.指南推荐脑出血早期持续平稳降压。
尤迈培训致力于提高医护人员临床及服务水平，助力地方医生成长。我们依托自有平台“全民大病专家会诊平台”，开展“名医课堂”和“会诊式培训”。由来自全国著名三甲医院的500多位知名专家组成教学团队，为地方医生提供课程教学和远程会诊指导。
从“小医生”到“大医生”，医者的进阶，是不断传承前辈的知识和经验。欢迎广大医生朋友关注“尤迈培训”，从医学宝库中获益。
参考文献
[1]Kazuhiro Ohwaki,Eiji Yano,Hiroshi Nagashima, et al.Blood Pressure Management in Acute Intracerebral Hemorrhage Relationship Between Elevated Blood Pressure and Hematoma Enlargement.Stroke.2004;35(6):1364-1367.
[2]Mark Willmot,Jo Leonardi-Bee,Philip M W Bath.High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome: a systematic review,Hypertension,2004 Jan;43(1):18-24.doi: 10.1161/01.HYP.0000105052.65787.35. Epub 2003 Dec 8.
[3]Anderson CS,Heeley E,Huang Y,et al.INTERACT2 Investigators.Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage.N Engl J Med.2013 Jun 20;368(25):2355-65.doi:10.1056/NEJMoa1214609.Epub 2013 May 29.PMID:23713578.
[4]Steven M. Greenberg, Wendy C. Ziai, Charlotte Cordonnier, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2022; 0: 10.1161/STR.0000000000000407.
尤迈培训出品，未经授权禁止转载
