改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）是一个非盈利性组织，致力于改善世界各地的肾脏疾病患者的护理和结局。其指南是许多国家和地区肾内科医生、护士的重要参考资料。
2023年6月16日，在第60届欧洲肾脏协会大会（ERA）上，来自KDIGO的专家们公布了2023年KDIGO慢性肾脏病（CKD）指南即将发布的消息以及部分重要内容。在指南正式发布前，本文将提前“剧透”CKD诊断与评估的相关重要内容，以飨读者。
2023年的KDIGO CKD指南对慢性肾脏疾病（CKD）的诊断和评估做出了许多重要的改变。这些改变涉及CKD的定义和分类、诊断与评估标准、现场即时检测（POCT）、估算肾小球滤过率（eGFR）以及风险预测等方面。这些更新的指南将为临床医生提供更准确、更全面的CKD诊断和评估方法，有助于改善患者的治疗和管理。
CKD的定义
CKD的定义如下表（表1）所示。
表1 CKD的定义
备注:AER为尿蛋白排泄率。组织学异常包括肾活检异常，如肾脏纤维化或肾小球硬化/萎缩等；影像学异常包括肾脏体积缩小，肾脏皮质厚度减少等。
·实践要点1：应区分CKD与急性肾损伤（AKI），部分AKI患者的症状与CKD相似；如果认为患者的肾脏疾病进展风险较高或可能进展为CKD，则可在初次诊断中进行CKD治疗。
本实践要点的重点为，对于有CKD风险因素或CKD高危患者而言，延迟诊断可能延误治疗。如果未开始治疗，许多患者可能无法意识到复诊的重要性。开始治疗可以进行早期干预，通过行动向患者表明疾病的重要性。
CKD的病因评估
·临床建议1：应对所有CKD患者进行病因评估，应结合临床背景、个人和家族史、社会和环境因素、药物治疗、体格检查、实验室检查、影像学和病理学诊断(1D)。
·临床建议2：在合适的情况下，肾活检是一种可接受的安全诊断检查，应采用标准方法进行肾活检，尽量减少并发症(2D)。
现场即时检测（POCT）
建议POCT可以用于血清肌酐和蛋白尿的检测，特别适用于实验室的使用或医疗资源受限的情况。同时，POCT还有2种独特优势，分别是卫生经济学优势，以及可以满足特定临床分析需求。
·实践要点1：当POCT设备监测尿白蛋白肌酐比（UACR）时，其标本采集与分析过程应满足相关质量标准，此外，质量评估还应包括室间质量评价和结果解读。
·实践要点2：在使用可以检测肌酐的POCT设备时，它应当生成eGFR，其使用的eGFR公式应与该医疗机构/地区内所使用的公式一致。
·实践要点3：当POCT设备用于检测白蛋白尿时，它还应能够分析肌酐并生成UACR。当白蛋白尿患者接受POCT 白蛋白尿检测时，阳性率应在95%以上。
一些研究证实，在接受增强CT扫描，且eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者中，测量肌酐或eGFR的POCT有可接受的准确性。同时，另有研究证实，POCT可以减少医疗费用。
总的来说，现场即时检测（POCT）在慢性肾脏疾病（CKD）管理中具有许多优势。首先，它方便患者在家中进行监测，或在非中心/大型医疗机构就诊避免了医院/诊所交叉感染的风险，减少了医疗旅行的需要。其次，POCT操作简单（相对于静脉采血），此外POCT所使用的的样本为全血/尿，避免样本转运和处理的繁琐过程。另外，由于POCT的样本通常为手指血，因此可能更适用于儿童患者。综上所述，POCT在CKD管理中具有诸多优点，可提升患者的便利性和医疗质量。
eGFR
根据建议对象的不同，本小结分为对于临床医生和临床实验室的建议与临床要点。
01 对于临床医生
·实践要点1：鼓励医生明确了解1种或2种生物标志（肌酐和胱抑素C）与eGFR之间的关系，明确其价值与局限性，了解两种检测方法标准化的重要性，并了解何时需要对肾小球滤过率（GFR）进行更准确的评估。
·实践要点2：鼓励医生了解测量GFR（mGFR）的最佳方法和如何减少误差；如果无法获得准确的mGFR，并且认为eGFR cys（基于胱抑素C）不准确，则可考虑定时收集尿液。
此外，KDIGO鼓励医生了解肌酐和胱抑素C的生物学知识和实验室分析变异性；鼓励医生了解eGFR的误差及其产生原因，以及eGFR cr（基于肌酐）和eGFR cys之间差异的原因。
值得注意的是，医生或护士应该提示患者在接受胱抑素C或肌酐检查前12h应该禁止摄入过多蛋白质，例如摄入过多肉类或鱼类。在解读eGFR结果时，应该考虑影响eGFR的原因，并与患者进行沟通。
02 对于临床实验室
·临床建议1：在报告GFR相关生物标志物的血清浓度时，应报告使用有效公式得出的eGFR水平；
·临床建议2：若eGFR＜60ml/min/1.73㎡，则应标记为“低水平”；
·临床建议3：对于血肌酐检测，全血样本应在静脉穿刺后的12h内处理（分离血清/血浆）；
·临床建议4：使用特定精确方法来测量GFR相关生物标志物的浓度，且可与国际标准参考物相比较，尽量使偏差最小（1B）；
·临床建议5：应使用酶法测定肌酐水平。
·实践要点1：当测定胱抑素C时，应同时测定当日或合理时间内，处于相同状态时患者的血清肌酐水平，以便比较eGFR cr和eGFR cys（相关阅读：肌酐和胱抑素C评估的GFR可能存在显著差异，且与心衰密切相关）；
·实践要点2：若有足够资源，临床实验室应允许将eGFR cr和eGFR cys作为内部检测或转诊检测的指标；
·实践要点3：当患者为儿童时，应采用儿童eGFR公式；若患儿＞2岁，且eGFR＜60ml/min/1.73㎡时，应标注“减少”。
风险预测
2023年的KDIGO CKD指南对于CKD患者疾病进展的风险预测方面进行了重要改变。新指南指出，仅仅依靠eGFR和/或ACR指标很难准确预测每种不良结局事件的发生风险。因此，在进行风险预测时，应综合考虑患者的人口学特征、合并症以及生活方式等因素。更重要的是，应使用准确的风险预测模型对患者进行个体化风险评估，这是个体化治疗的基础。通过精准的风险预测，医生可以更好地了解患者的疾病进展，制定更具针对性的治疗方案，从而改善CKD患者的管理和治疗效果。
据悉，本次KDIGO指南重新修订了CKD分期相关的“热力图（Heat Map）”，将不再沿用2012年版，下图为本次指南推荐的CKD患者风险预测分类图/“热力图”（图1）。然而,本图的具体CKD分期定义则需要等待2023 KDIGO CKD指南的正式发布。
图1 CKD患者的风险预测分类图
备注：KF为肾衰；CV为心血管；KRT为肾脏替代治疗。
·实践要点1：除了基于eGFR、尿ACR和其他临床特征外，还应根据患者5年内的肾衰风险是否≥3~5%，作为转诊至肾内科的依据。
·实践要点2：除了基于eGFR、尿ACR和其他临床特征外，还应根据患者10年内肾衰风险是否≥10%来确定多学科治疗的时机。
·实践要点3：除了基于eGFR、尿ACR和其他临床特征外，还应根据患者2年内肾衰风险是否≥40%，来确定血管通路建立的时机。
·实践要点4：对于CKD患者的死亡风险预测，应使用CKD人群中建立的全因死亡风险预测模型。
模型链接：https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorPedRiskCalc
参考文献：
1. Rumeyza Kazancioglu. KDIGO 2023 CKD GL: Evaluation of CKD: What's changed?. ERA 2023. Jun 16, 2023.
