（文中含手术标本展示，请谨慎点击阅读）
前言：虽然正式入职浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院已经近2周了，但由于执业医师变更手续等相关手续办理需要一些流程要走，也要一些时间，所以之前是看了两次门诊，接诊了从北京、南京、贵州等省外专程赶来的肺结节病友，也接诊了省内宁波、绍兴、金华等地专程来医院就诊的结友，当然也有一些结友是在杭州其他省级医院就诊过的，经朋友介绍或从网络上得知我们在肺结节诊断与治疗方面的努力，再来医院就诊咨询的。每次门诊都有15位左右肺结节的病人，虽然感觉病人量是不多，但我们沟通细致，所有结友都满意而归，觉得不负此行，也对自己的病情有了更充分的了解。更有许多预约了后期随访或手术的事宜。但真正在新的工作单位开展肺癌手术，今天是第一台。我们来分享一下他的情况，也作为工作变动后最重要的、有意义的标志性事件之一。
患者某A，男性，77岁，检查发现左上叶占位，平时没有呼吸道症状，肿瘤筛查指标正常。但动态心电图示房性早搏达1万次以上，有心动过缓，最长间隔2.3秒。术前请了心内科会诊，认为如果能安装临床起搏器更好，但没有心脏方面的绝对手术禁忌证。经过与患者家属的充分沟通，决定暂不安装起搏器。我们来看看他的病灶情况：
左上叶占位，绿色箭头示有明显磨玻璃成分，而且瘤肺边界甚清，中间有实性成分（粉色箭头），也有血管进入病灶（桔色箭头）。整体密度不均。
病灶较大层面为实性密度，表面有浅分叶征（砖色箭头），也见血管进入（桔色箭头），靠外侧还有毛刺样征，只是不那么典型（紫色箭头）
病灶表面不平，黄色箭头所指处有支气管截断征，整体密度较高
病灶边缘部分密度低，有血管穿行及紊乱
病灶在纵隔窗可见，轮廓清楚
影像判断：
左上叶实性占位，边缘有磨玻璃成分，有较为典型的血管征、分叶征、毛刺征以及支气管截断征，首先考虑恶性肿瘤。因相关其他检查无明显远处转移征象，局部能够被手术切除。
其他检查情况：
气管镜：常规支气管镜下未见明显异常；
气管镜细胞学：左上叶前段-亚段内窥镜涂片未找到恶性肿瘤细胞；
头颅MRI：两内是基底节区、侧脑室旁白质区腔隙性脑梗塞考虑，建议复诊；
血管彩超：双侧颈动脉斑块形成伴局部中度狭窄；双下肢动脉内膜增厚伴多发斑块形成；双下肢深静脉血管通畅；
腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常；
心脏彩超：左室舒张功能减退；主动脉瓣反流；升主动脉增宽；心律不齐；LVEF：60%；FS：32%;
冠状动脉情况：纵隔窗见前降支广泛钙化（右冠起始段也有钙化）
临床决策：
这样的左上肺占位，考虑是肺癌，但年纪已经77岁，合并存在频发房性早搏、心动过缓以及冠状动脉钙化，心脏方面的风险还是不小的。但仔细询问病史，发现其平时能正常生活劳作，一口气能上3楼，也从无胸闷、气闭或心前区疼痛等症状。如果从机体功能角度来讲，活动耐力不错，手术耐受性良好；但从影像角度来说，心脏事件风险较大，真的不能杜绝急性心肌梗塞或心脏事件的发生。如果从更为稳妥的角度考虑，需要进一步查冠脉CT或冠脉造影，如果狭窄严重，还需要支架植入或冠脉搭桥。但真的先处理目前症状并不明显的心脏情况，左上肺肿瘤情况怎么办？是实性的，恶性的则以浸润性癌可能性大，观察等待可能错失手术的良机。经过与患者家属的反复细致沟通，患方选择手术治疗，也暂缓起搏器安装。那么我们来看手术方案的选择以利弊：
1、术前先穿刺活检以明确病理，确定恶性性再手术：这是许多医生会选择的方案，好处是穿刺有病理依据后，可直接切除左上叶并加淋巴结清扫，节省手术时等待病理结果的时间，也节省术中分两步走，先楔切恶性再切肺叶的时间成本与切割缝合器费用成本。但坏处则一是假阴性可能；二是穿刺并发症与风险；三是导致针道播散的潜在可能性；四是时间成本。
2、按步就班的先术中楔形切除送快速切片，确定恶性后再行肺叶切除加淋巴结清扫：这样做比较符合规范，但坏处一是先楔形切除如果用掉3-4个钉匣，则增加6000-8000元自费的材料费，而这相病灶从影像上看是比较典型恶性的，很可能反正得切肺叶；二是这样的年纪加上心脏情况以及冠状动脉严重钙化的情况，手术时间相对较长，风险较高，术后恢复较差，术后生活质量较差。
3、直接行左上叶切除加淋巴结清扫：好处是节省费用，节省时间，手术按根治术进行。但坏处仍是年纪与心脏情况的影响，风险与术后生活质量相对要差。而如果肿瘤最后没有高危亚型，事实上没有淋巴结转移的情况下，切除肺叶与只切除病灶（切缘阴性为前提）对预后并没有不同（如果存在血行微转移，肺叶切除也不能达到事实上的根治）。另一点是万一病灶是良性的，切除肺叶则不划算，很可惜的。
4、上叶行大楔形切除，保证切缘，若术中快速切片为恶性，则加纵隔与肺门淋巴结采样或清扫，不再进一步切肺叶：这样做的坏处是无法取得第11组和12组淋巴结的送病检，术后分期可能会不准确。好处是：手术简单、风险低、恢复快、术后生活质量好、术后并发症少见、经济花费也最少。前面我们已经讲了，如果存在血行微转移，肺叶切除或楔形切除都是姑息性的手术，不能治愈；如果不存在血行微转移，而存在第11或12组淋巴结转移，那么肺叶切除则有更准确分期，能术后精准予以辅助治疗（这个年纪已经虚岁78岁，是不是接受术后辅助治疗也不一定）；如果存在纵隔淋巴结转移，则楔切加采样或清扫同样已经能明确N2的状态，能指导术后辅助治疗；如果事实上没有血行或淋巴结转移，也无气腔内播散，肿瘤局限在病灶处，其实楔切与段切或叶切的治疗效果理论上应该一样。
综合意见：
经过与患方家属充分沟通，陈明各种术式的利弊，家属选择第四种方案，即“胸腔镜下左上叶部分切除，或加纵隔淋巴结采样或清扫术”。这样的考量是结合了以下几方面因素：1、病灶存在磨玻璃成分，有磨的预后明显较好，恶性程度较低，术前预估大概会是腺泡为主型，伴部分贴壁型；2、年纪已经77岁，虽然平时身体不错，但一旦平衡打破，各器官功能其实储备是差的，肺叶切除风险显著高于楔形切除；3、心脏方面存在1万次以上房性早搏，并有2秒以上长间歇，再又有广泛冠状动脉钙化，存在急性心肌梗死方面的风险，即使平时症状不明显，仍风险较大；4、肿瘤如果事实上有微转移，反正达不到根治；如果事实上没有任何转移，反正楔切与叶切也效果一样。不同术式主要是准确分期的依据不一样而已。而这样的方案选择能使病人利益与生活质量的最大化与肺组织切除范围的最小化。也是与肿瘤治疗效果之间妥协的结果。个人以为这是相对最好的方案，总要有所取舍的。
最后结果：
2022年7月13日下午，我们胸外科手术组为其进行了“单孔胸腔镜下左上叶部分切除加淋巴结采样（清扫）术”。术中发现胸腔广泛粘连，病灶位于上叶固有段与舌段交界附近，清扫了第4、7、8、9、10组淋巴结均均质软，肉眼看不似有转移。手术顺利，术后快速切片病理报告：低分化癌。
上图示病灶大体标本的样子，中间白色的就是肿瘤
上图示单孔胸腔镜微创手术中场景
这个病例术中发现淋巴结并无明显纤维化或钙化，组织相对疏松，如果行肺叶切除也比较简单，但经过综合评估，手术组与患方沟通后一致认为目前采取的手术方案是最为个体化与对患者有利的。这也是我们一直秉持的理念：权衡利弊，争取病人利益的最大化，而不是追求“高大上”技术。
