紅星新聞網（記者 李慧穎）4月27日報道在成都東部新區，越來越多的慢性病患者正經歷一場健康管理的深刻變革，曾經「患病靠吃藥、複查才就醫」的被動治療模式正被「主動干預、全程陪伴、個性指導」的貼心服務逐步取代，61歲的盧大爺和51歲的毛先生，正是這場變革的直接受益者，用自身的真實轉變印證了新區慢性病管理多維賦能的顯著成效。
觀念重塑，喚醒健康「內驅力」
2025年9月，61歲的盧大爺因咳嗽、頭昏、多尿、乏力就診，草池社區衛生服務中心為其完善檢查後，測得隨機血糖高達18.02mmol/L，最終確診為2型糖尿病。
該院慢性病管理團隊立即介入，制定個性化治療方案，通過降糖治療、居家監測指導、飲食運動干預及健康宣教，幫助其轉變健康觀念，引導其從「被動治療」轉向「主動健康」。
出院時血糖降至7.9mmol/L，一周複診為5.3mmol/L。通過半年的持續隨訪，盧大爺從最初的不理解、不重視，轉變為主動配合複查、積極諮詢健康生活方式，逐步成為自身健康管理的「第一責任人」。
閉環管理，織密服務「防護網」
51歲的毛先生此前確診2型糖尿病，測得隨機血糖最高達24.3mmol/L，卻始終疏於健康管控，經常擅自進食高糖食物、不規律用藥，血糖長期控制不好。
養馬社區衛生服務中心慢性病管理團隊接手後，按照「篩查-評估-干預-隨訪-優化」全周期閉環管理機制，以數據科普風險、規範控糖治療、手把手教授監測技能，依託智能平台建立健康檔案，量身搭配個性化飲食、運動方案，並通過轄區慢性病患者互助社群，開展同伴教育、科普分享，激發其自我管理的內生動力，推動其實現從「醫生讓我做」到「我主動要做」的根本性轉變。
普惠共享，擴大改革「受益面」
隨着新區慢性病精細化管理體系的不斷完善，這份健康紅利正持續覆蓋轄區更多居民，不僅有大量慢性病患者的核心健康指標持續向好，轄區居民整體的慢性病防控意識與自我健康管理能力也實現了同步提升。
70歲的陳婆婆患糖尿病十餘年，用藥控制不佳，經醫護人員每日協助胰島素注射、個性化飲食指導，血糖現已穩定；鄢嬢嬢因血糖控制不佳就診後，護士通過線上隨訪精準干預，助力其生活方式優化與指標持續改善……多維服務讓慢性病管理從「醫院圍牆內」延伸到「群眾生活中」。
多維賦能，築牢體系「硬支撐」
患者的顯著改變，源於成都東部新區全面推進的慢性病綜合防控改革「上工計劃」（取中醫「上工治未病」理念，重在預防），通過系統重塑，圍繞能力、平台、資源、人才四大維度精準發力，構建線上線下常態化培訓體系，搭建學術交流平台，推動優質醫療資源下沉共享，創新「機構+團隊」雙認證機制，對慢性病管理進行系統布局與專業團隊培育，全面夯實基層慢性病管理的服務能力。
從「被動治療」轉向「主動健康」，成都東部新區始終以群眾健康需求為導向，以專業技術為支撐、以暖心服務為底色，全力打造有溫度、有實效的民生健康工程。下一步，新區將持續深化「上工計劃」落地見效，不斷完善基層慢性病全周期管理服務體系，持續推動優質醫療資源向基層下沉，切實築牢健康新區建設的基層網底，讓轄區更多慢性病患者共享普惠均等的健康紅利。
