臨症運用大黃的體會
作者/張世傑
簡介：張世傑，男，北京市人，生於1919年，卒於1989年，享年70歲。出身於中醫世家，隨父學醫多年，並於1938年考入華北國醫學院系統學習了中醫理論和各家學說。畢業後1942年隨父在河北懷來縣行醫，1949年進京開業行醫。建國後，1952年考取衛生部主辦的中醫研究班，入北京醫科大學醫療系學習，1957年畢業到北京中醫醫院工作，任醫師至主任醫師，曾任北京中醫學會兒科分會委員，1981年被確定為北京市名老中醫學術經驗重點繼承對象。1959年拜兒科名醫祁振華為師，並同時學習了周慕新、楊藝農二老的臨床經驗。在臨床治療兒科各種疑難重症上取得了顯著的實效，深受患者愛戴和好評。他總結經驗撰寫了《對傳染性肝炎的探討》、《咳喘的證治體會》、《張世傑治療小兒久咳經驗》等學術論文十餘篇，編有《中醫談食物保健》一書，為後人留下了寶貴的財富。
大黃味苦，氣香，性寒，能入血分破一切瘀血；因其氣香故兼入氣分，少用也能調氣，治氣瘀作痛。其力沉而不浮，以攻下為主，破癥瘕積聚，留飲宿食，能蕩滌腸胃，用之得當，有推陳致新，安和五臟之功，故《本經》又有黃良之稱。
小兒生機蓬勃，陽氣偏盛，感邪之後極易化熱，故臨症以實熱證居多，因之清熱解毒通腑之法最為常用。而在這些製劑之中，適當加入一味大黃，可收事半功倍之效。
現將余在臨症採用三承氣湯、涼膈散加減，或於清熱利濕解毒劑中加入大黃治療實熱證的體會介紹如下，並舉病例五則以資說明。
- 例一
蔡××，女，3歲半。
【主證】患兒嘔吐腹痛，不欲飲食，六天未見大便。曾在外院診為「蛔蟲性腸梗阻」，予靜脈輸液，注射阿托品，並先後灌腸三次，排出干糞球少許，症無好轉而來我院。精神不振，面色蒼白，舌苔黃厚，脈滑數。
【辨證】陽明腑實證。
【治法】清熱軟堅通腑。
【方葯】大承湯加減。
方葯
熟大黃3克，芒硝6克，厚朴6克， 白芍藥10克， 陳皮10克， 胡黃連4克，板藍根10克，甘草4克。
（因當時無枳實改用陳皮）
二診：服上方葯一劑，大便已下兩次堅硬糞塊，嘔吐止，腹痛除。又服二劑，精神食慾均好轉。舌苔由黃厚轉為薄白。更用清餘熱，調脾胃之劑以善後。
方葯
板藍根10克，白芍藥10克，竹葉6克， 陳皮10克，茯神10克，半夏6克，熟大黃2克，焦三仙30克，甘草5克。
三診：上方葯連服三劑，精神食慾佳，大便日行一次，仍有干糞，尿黃，睡不安和，又用上方去陳皮、半夏加胡黃連4克、栝樓15克，三劑後痊癒。
- 例二
賈××， 男，11歲。
【主證】患兒噁心嘔吐，不欲食已一月。患兒在一個月內只見大便二次，所下干球，且有頭痛，腹痛甚劇，小便色黃，來診前在某醫院按肝炎治療無效。面色灰白，精神不振，腹稍膨脹，苔根黃膩，舌質紅，脈沉滑。
【辨證】濕熱內蘊，腑氣不通。
【治法】清熱導滯化濕（因患兒體質較弱選用調胃承氣湯加味）。
方葯
藿香10克，熟大黃6克，元明粉10克，佩蘭10克，陳皮10克，黃芩40克，六一散10克。
二診：服上方葯一劑後，大便兩次，為大量干糞球，自覺周身輕快，腹部舒適，嘔吐腹痛已除，面色轉紅，精神亦佳，唯納食仍差，小便黃。苔薄白，脈緩。
【辨證】濕穢雖去，燥結未解。
【治法】再以清熱軟堅通腑法治之。
方葯
熟大黃8克， 元明粉10克， 枳殼10克， 黃芩10克， 知母6克，甘草6克。
三診：服上方葯一劑後，又下大便二次，已成軟便，納增，溺色轉淡。舌苔薄白、舌質正常。
【辨證】病邪已解，正氣未復。
【治法】調理脾胃。
方葯
茯苓12克，黃芩10克，陳皮10克，焦三仙30克， 枳殼6克，竹葉10克。
上方服三劑痊癒。
- 例三
彭 x，女，6歲。
【主證】患兒素罹「過敏性紫癜」，經常因便秘腹痛引起便血及皮膚紫癜，近三日來大便未行且有陣作腹痛，納食減少，故而來診。舌苔白厚，脈沉滑有力，左少腹切及多數糞塊。
【辨證】結滯化熱，波及營分。
【治法】軟堅導滯，理氣涼血。
【方葯】調胃承氣湯加味。
方葯
熟大黃6克，元明粉10克，青皮6克，廣木香3克，胡黃連5克， 陳皮6克，地榆炭10克。
服上方葯一劑，大便二次，量多干球狀，腹痛消失，納食已增。服第二劑大便一次，較為溏瀉，瀉後痊癒。同時家長云：此次因治療及時，未因便秘而引起便血及皮膚紫癜。
- 例四
何 ×，女，3歲半。
【主證】患兒發熱咳嗽流涕，納差，便干，溲黃已三天。苔黃厚，脈滑數。（兩肺前後密集中小水泡音及少許哮鳴音）
【辨證】痰熱閉肺，兼有外感。
【治法】清宜疏解，止咳祛痰。
【方葯】麻杏石甘湯加味。
方葯
麻黃3克，杏仁10克，生石膏12克，甘草5克， 酒芩10克， 桑白皮10克，薄荷6克， 蘇子10克， 葶藶子10克， 蘆根12克， 白茅根12克，萊菔子6克，板藍根10克。
服上方葯三劑後，咳喘稍輕，涕止，但體溫仍高，大便仍干，尿仍黃，苔脈及肺部體征變化不大。此時表證已不明顯，而里熱尤重。
故於上方去薄荷，加熟大黃3克、人工牛黃0.6克沖服。服上方葯三劑，體溫降至正常，喘咳明顯減輕，大便稍干，再照原方服三劑，除舌苔仍黃外，諸證均退而愈。
- 例五
馬××， 男，13個月。
【主證】患兒咳嗽十餘日，發熱二天，體溫38.9℃，目眵顯多，大便乾燥，納食減少。咽紅（右側扁桃體有白色分泌物），苔白，脈數。
【辨證】肺胃蘊熱上蒸，復感外邪。
【治法】表裡雙解。
【方葯】涼膈散加減。
方葯
熟大黃2克，酒黃芩6克， 蘆根12克，板藍根10克，草河車10克，白茅根12克，山豆根3克，薄荷6克，桔梗6克， 杭菊花6克，百部6克， 人工牛黃0.6克（分沖）。
服上方葯二劑後，大便一次，燒退，目眵減少，咳嗽亦減，咽微紅，扁桃體分泌物消失。繼用上方加減又服三劑而痊癒。本例化膿性扁桃體炎，用清熱解表利咽通腑之劑，效果顯著。
TI HUI
體
會
通過臨症實踐體會到：
第一，大黃對消除胃腸中宿食燥屎，以及其它有毒物質使從大便排出確有顯效。如病例一、二、三的治療觀察。
第二，涼膈散是瀉火通便清解上中焦邪熱熾盛的良方，如病例五的治驗觀察。
第三，有些痰熱閉肺病情較重併兼有里實證者，在臨症運用麻杏石甘湯合小承氣湯或在清熱宣肺止咳定喘劑中加上大黃，也收到較滿意的效果，如病例四加大黃與不加大黃有明顯不同，說明肺與大腸相表裡的論述對臨症的指導意義。肺熱可移於大腸，致使大便燥結，採用宣清涼瀉之法，使鬱閉緩解，達到預期療效。
通過以上幾方面來看，大黃在兒科應用還是較廣的，但必須強調辨證施治的原則，因大黃究屬苦寒峻下之品，攻下、清熱解毒是其專長，但用之不當，耗陰傷氣也速，故只能用於實熱證或寒實證（與熱葯配伍），並應強調中病即止，不得過量，否則徒傷正氣，遺害患兒。
