醫師報訊（融媒體記者 黃玲玲）抗菌藥物自1928年問世以來挽救了無數生命，是人類生存和致病細菌的長期鬥爭中一個重要轉折點。然而，因抗菌藥物被過度濫用，細菌耐葯問題已經構成全球的重大公共健康威脅。
如果你問一個重症醫學科醫生最害怕患者遇到什麼情況？細菌耐葯以及多重耐葯一定是其中之一。耐葯的患者在抗菌藥物的選擇上會更加困難，病死率更高，因此也就導致在ICU中，多重耐葯菌歸因的病死率在升高。新疆醫科大學第一附屬醫院重症醫學科於湘友教授表示，這也是我們為什麼要強調遏制細菌耐葯，促進抗菌藥物合理應用的重要原因。
推行集束化管理 應對多重耐葯
相對其他科室來講，重症醫學科一直承擔著救治重症危重症疾病的重任，疾病的嚴重程度及各種有創性醫療技術操作，如氣管插管、中心靜脈置管等，在一定程度上會損壞人體屏障，加之患者免疫力低，更易發生感染，因此是抗菌藥物使用量較大的一個科室。「對於多重耐葯菌，我們更強調防大於治。」於湘友教授指出，防大於治的思維一直貫穿於抗感染治療整個過程中。
對於「三管一口」（中心靜脈導管、氣管插管、導尿管等各種留置管路導致的相關感染和手術部位的傷口感染）的院感防控，重症醫學科向來非常重視。集束化管理措施在重症醫學科應用得非常充分，在治療過程中，無菌操作、嚴格的手衛生、隔離措施等均是重症醫學科醫生努力降低細菌耐葯發生率的重要措施，「做到零確實很難，但只要努力，總能有所收穫。」
另外，經驗性治療是醫生在抗感染治療過程中常用的方法。於湘友教授曾遇到一位腎移植患者，在腎移植10年後又出現腎臟問題，準備做第二次腎移植。不巧當時患者同時患有病毒性肺炎，本來他抵抗力便不如常人，合併病毒性肺炎後，身體更是每況愈下，後在救治過程中又出現繼發感染，在氣管插管及呼吸治療過程中，不斷出現耐葯菌。這就對醫生提出了更大的挑戰，必須甄別是哪種細菌在作怪。在還未明確病原菌的情況下，醫生只能採取經驗性治療方法，儘可能覆蓋更多的陰性菌或陽性菌真菌。當然及時地將標本送檢，通過痰培養、肺泡灌洗液、血培養等尋找真正的致病菌也非常重要，病原學結果得出後，可以將抗菌藥物降級使用，換成更有針對性的治療。這位腎移植患者便經過了這樣的治療流程，後來通過宏基因組測序，尋找到了病原體，在治療上做到了更加精準的打擊。
於湘友教授強調，必須重視病原體的追根溯源，實際上這為治療節省了時間，提高了效能，更能免於出現「誤打誤傷」這樣的問題，「是葯三分毒」，在遏制耐葯的同時，一定要合理使用抗菌藥物。
遏制耐葯 重視多學科協作
在遏制耐葯這項行動上，國家一直在重拳出擊。近日，13部門更是聯合印發了《遏制微生物耐葯國家行動計劃（2022-2025年）》。於湘友教授介紹，通過這些國家政策的推進，我國抗菌藥物不合理使用的情況已經大幅度下降，目前已經有效遏制了部分細菌的耐葯情況，可以說是卓有成效。
新的行動計劃提出，要建立完善國家遏制微生物耐葯諮詢專家委員會，推進不同領域、多學科專家溝通交流，為戰略研究、政策制定提供決策諮詢，為行動計劃實施提供技術支撐，及時提出行動計劃調整建議，推動完善相關指南和技術規範。這強調了多學科合作的重要性。多學科包括重症醫學科、感染科、呼吸與危重症醫學科、血液科、外科、檢驗科等，這些科室的合作對於遏制耐葯起到了至關重要的作用，尤其是檢驗科通過最新的宏基因組測序技術，將以前5天才能檢測出的細菌縮短到了24小時出結果，大大提升了檢驗的速度，幫助臨床做到更精準的治療，很大程度上促進了抗菌藥物更合理的應用。
降低CRE發生率 嚴格防控措施不可少
值得一提的是，雖然經過國家的推動，醫學界的努力，我國抗菌藥物使用整體負荷在下降，但碳青黴烯抗菌藥物的應用卻在逐年升高。耐碳青黴烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、碳青黴烯類耐葯革蘭氏陰性桿菌（CRO）不斷增長。這類高級別抗菌藥物抗菌譜非常廣，殺菌力強，「如果對碳青黴烯耐葯，會被認為是超級耐葯菌，非常不容易治療。」於湘友教授表示，因為ICU疾病複雜，用藥級別較高，用藥時間長，不可避免地容易出現碳青黴烯耐葯等情況。
如何降低CRE的發生率？還應嚴格做好ICU中的防控措施，如嚴格的手衛生無菌操作、出現耐葯菌進行單間隔離等，最大程度阻止其在院內的傳播。
當然，抗菌藥物的合理應用不是僅僅靠重症醫學科努力就能做到的事情，各個專科甚至畜牧業，整個社會都應認識到抗菌藥物濫用的問題，在抗菌藥物的使用上齊心協力，才能進一步促進抗菌藥物的合理應用，減少抗菌藥物濫用對人體、環境造成的傷害。
近年來，帶量採購政策的實施，在一定程度上降低了藥品價格，為患者帶來了真切的福利。但需強調的一點是，藥品越便宜越應該得到合理的應用，尤其是抗菌藥物，「便宜不等於能多用，便宜也不等於能濫用。」此外，對質量上的要求必須嚴格再嚴格，保質保量，「我們希望通過帶量採購的藥物能夠和一些原研藥物有同等的質量」。於湘友教授指出，對於重症患者的治療而言，一點都延誤不得，有時候，準確及時、高質量、有效抗菌藥物的使用是保證患者救治成功的一個重要因素。
