「複發性流產」孕育路上的夢魘

2022年06月30日17:56:26 育兒 1466

很多女性好不容易懷上寶寶，卻總是遭遇自然流產。這些准媽媽們除了要承受身心雙重的痛苦，面對下一次備孕，往往還有很多的困惑和畏懼。我為什麼會反覆流產？反覆流產的我應該怎樣做？

今天，就和大家一起來談談這個孕育路上的夢魘。

自然流產(Spontaneous Abortion, SA)通常是指一定妊娠孕周前的妊娠過程失敗，主要包括生化妊娠、空孕囊、胚胎停止發育、胚胎或胎兒死亡以及胚胎及其附屬物排出等表現。我國將妊娠不足28 周、胎兒體重不足1000g 而妊娠終止者定義為自然流產。約15%-25%的女性會發生自然流產，而其中5%的女性會發生連續2次自然流產，80%以上發生在妊娠12周以前。我國專家建議將連續發生2次及2次以上的自然流產定義為複發性流產(Recurrent Spontaneous Abortion, RSA)，包括連續發生的生化妊娠。

此前的治療觀念認為，自然流產是一次自然界優勝劣汰的過程，應當不去干預或者減少干預。但複發性流產的複發風險隨着流產次數的增加而上升，如果不及時干預，會給患者及其家庭的身心健康造成極大的影響，所以我們建議對發生2次或2次以上的流產應該進行病因學檢查。

流產的病因多樣，大概有40%-50%的流產無法查明原因。已確定的複發性流產的危險因素包括染色體畸變、解剖異常、內分泌失調、凝血改變、免疫因素等。

01 / 染色體畸變

胚胎染色體異常是造成自然流產的常見原因，約佔50%。流產發生的越早，胚胎染色體異常的發生率越高。胚胎染色體異常與母體年齡增加有關，年齡＞35歲的婦女胚胎染色體異常檢出率高達78%，所以我們倡導育齡女性在適當的年齡生育，可減少流產和胎兒畸形的風險。

夫婦雙方的染色體異常導致流產的幾率約為3%～8%，所以推薦對RSA夫婦進行染色體檢查。

02 / 解剖異常

包括先天性解剖異常和獲得性解剖異常，先天性解剖異常包括縱隔子宮、弓形子宮、單角子宮等，一般認為，未經治療的子宮畸形婦女再次妊娠時晚期流產率或早產率將顯著上升，但是否與早期流產有關尚存在爭議。獲得性生殖道解剖異常主要有宮腔粘連、子宮頸機能不全等。

圖：縱隔子宮圖示

建議行三維超聲，MRI 等影像學檢查，對子宮解剖學進行評估，對懷疑有異常者需通過宮腔鏡、腹腔鏡檢查進一步明確診斷。妊娠期應加強子宮頸形態學監測，以便及時發現子宮頸機能不全。

03 / 內分泌失調

內分泌疾病與SA 的發生密切相關。主要包括多囊卵巢綜合征、黃體功能不全、高泌乳素血症、甲狀腺功能異常、糖代謝異常等。

建議對RSA 患者常規進行生殖激素檢測、甲狀腺功能、以及空腹血糖篩查，必要時進行葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗。

04 / 凝血改變

易栓症是指因各種遺傳性或獲得性因素導致容易發生血栓形成和血栓栓塞的病理狀態。遺傳性PTS是指各種抗凝血因子或纖溶活性基因缺陷而導致易於血栓形成的一類遺傳性疾病。包括抗凝蛋白（蛋白C、蛋白S、抗AT）缺陷症、凝血因子Ⅴ突變、遺傳性高同型半胱氨酸血症（Hhcy）等。獲得性PTS主要包括APS、獲得性Hhcy以及各種易於導致血栓形成的結締組織病如SLE、病程較長且病情控制不良的高血壓、糖尿病、慢性腎病等。

目前的專家指南和共識均推薦對RSA患者進行PTS篩查：常用指標包括凝血4項、D-二聚體、血小板聚集率、血清hcy、aPLs 等。必要時行蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、凝血因子Ⅴ等因子的功能檢測和遺傳性PTS基因篩查。

05 / 免疫因素

包括自身免疫和同種免疫因素。常見的與SA等不良妊娠有關的自身免疫性疾病主要包括抗磷脂綜合征（APS）、系統性紅斑狼瘡（SLE）、未分化結締組織病（UCTD）、乾燥綜合征（SS）等等。對於RSA患者建議通過篩查有關免疫指標來排除RSA是否與自身免疫因素相關。常用的免疫指標包括：ANA譜、ENA、抗雙鏈DNA抗體、標準 aPLs、類風濕因子（RF）等。