「到底哪個醫生說的對？」
今年初，家住湖南常德的夏亮被口腔潰瘍困擾了一段時間，「嘴裏出現很多白色的皮，喝水都疼」。受當時疫情影響，他決定通過在線問診尋找病因、解決痛苦。
可是，他問診的幾個醫生，給出了幾個完全不同的診斷結果，這讓夏亮很迷惑，也對在線問診的準確性產生了疑問。
這樣的經歷並非個例。根據中國互聯網絡信息中心今年發佈的第49次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》，截至2021年12月，我國在線醫療用戶規模達2.98億，同比增長38.7%。而隨着互聯網診療快速發展，誤診白診、先葯後方、AI開處方、診療事故等亂象也紛沓而至，成為埋在行業里的一顆顆「暗雷」。
針對上述問題，堵漏排雷的監管舉措持續推進。從2018年國家衛健委、國家中醫藥管理局頒佈《互聯網診療管理辦法（試行）》對醫療機構在線開展複診作出明確規定，到近日公布的《互聯網診療監管細則（試行）》保證「隔空」診療透明規範，一張保障互聯網診療質量的網越織越密。
在線問診誤診頻現
診斷結果五花八門
夏亮向《法治日報》記者回憶說，當時他在線問診的第一位醫生，是某三甲醫院口腔科醫生。給對方看過自拍的口腔照片並文字描述相關癥狀後，該醫生診斷為「上火引起的口腔潰瘍」，稱「吃點消炎藥，多喝水，好好休息就沒事了」，隨後開具消炎藥處方，囑其線下購葯。
遵醫囑服用消炎藥3天後，未見好轉，夏亮便在另外兩個平台上選了3位醫生進行問診。提供的圖文和之前一致，卻得到了不同的診斷結果：有醫生認為是「舌炎引起口腔潰瘍」，有醫生診斷為「口腔發炎」，還有醫生稱是「念珠菌感染」。
這3位醫生均為其開具了不同的葯，搞得夏亮一頭霧水。
他不敢再輕易吃藥，之後去市裡一家線下醫院就診，確診為：由抗生素引起的念珠菌感染。對症下藥後病情緩解了。
北京某口腔醫院一位資深醫生告訴記者，念珠菌感染對口腔科醫生來說其實不難判斷，之所以會出現「同樣的圖文，診斷結果不一致」的情況，主要原因還是由於在線問診的局限性。
「口腔科醫生線下問診時，除了觀察口腔情況、詢問病情，還會按壓、觸摸，綜合判斷得出結果。而在線問診醫生只能憑藉圖文，很難準確判斷，更不用說開具處方了。」該醫生解釋說。在他看來，患者在網絡問診時可以上傳線下醫院拍攝的片子、出具病理報告等進行複查、複診或諮詢，但不能首診。
近年來，「互聯網+醫療健康」發展迅速。從互聯網醫院到明確常見病、慢性病患者互聯網問診可進行醫保報銷，從網售藥品到核心診療再到互聯網醫保，各地出台方案積極支持在線醫療全面發展，築牢了在線醫療用戶規模增長基礎。
與此同時，像夏亮這樣就同一病症在線問診多名醫生，卻得到五花八門診斷結果的現象也屢見不鮮。
北京某高校大三年級學生張興澤自稱是一個「愛生病的人」，最近幾年來，他經常用到在線問診平台，使用感受五味雜陳——特別方便但不太靠譜。
印象最深的一次是，他皮膚起了一些小紅點，奇癢無比，為了快速解決問題，他打開一個在線問診App，在皮膚科挑選了一名「看標籤很專業」的醫生，花了109元進行圖文問診。結果醫生跟他說，可能患上了一種皮膚病，建議購買相應的藥物進行治療。後來他去線下醫院進行詳細檢查，結果是吃菠蘿過敏了。
「在線問診方便是方便，但描述病症一般限於文字和圖片，容易出現誤診或者診了白診的情況。」張興澤說。
受訪的多名業內人士一致認為，「隔空」診療並不適合所有患者，常見病、慢性病的複診，是較長時間以來互聯網診療的定位。不過，對於何為複診，業內一直缺少具體標準，導致出現一些監管真空。
先選藥品再開處方
AI開處方患者買葯
除了問診，購買處方葯是「互聯網+醫療健康」便民的另一個特色。然而，記者在調查中發現，一些互聯網醫療平台卻採用「先選購藥品，再因葯配方，甚至由人工智能軟件自動生成處方」的操作方式。
家住湖南懷化的謝麗曾在2020年初給她4歲的孩子在線下醫院買過蒲地藍消炎口服液，當時醫生為其開具了處方。今年3月，由於孩子再次出現相似癥狀，她嘗試着在某線上購葯平台購買這一款葯，很快她就被平台方轉到「線上問診」版塊。她將兩年前的處方上傳後，「醫師」立即給她發來了購買鏈接。
記者近日在某購葯平台下單處方葯左氧氟沙星膠囊後，平台提示「請選擇線下已確診疾病」。記者在「疾病欄」隨機勾選了幾項，「處方/病歷/檢查報告欄」空着，並確認「已確診此疾病並使用過該葯，且無過敏史、無相關禁忌症和不良反應」，很快便通過了驗證，提交清單後，系統跳至問診版塊。
幾秒鐘後，有「醫師」接診，連續發來數條信息，其中第一條強調「互聯網醫療只對複診用戶提供醫療服務」，後續幾條信息均為確認有無過敏史或處於特殊時期。待記者回復「無」後，不到2秒，對方便發來一張處方單和購買鏈接。
北京居民楊木也有過此類經歷，他懷疑屏幕背後接診的到底是不是真的執業醫師：「在××平台購買處方葯時，感覺對方跟機械人沒有差別，只要打字過去，對方就會在10秒鐘內迅速同意，根本沒有給出任何專業意見。」有一次，他故意嘗試描述一些不是欲購藥品適應病症的情況，結果對方仍然二話不說很快開了處方。
有互聯網醫療行業人士支招：假如是正規互聯網醫院，有執業資格的醫生開具的電子處方，應該有醫生的簽名、互聯網醫院電子章。「不排除有些小型的互聯網醫療平台仍存在用人工智能、機械人等工具自動生成處方，一些大平台會用AI等來輔助醫生問診，比如問病人幾歲、哪裡不舒服等，但是處方必須要求醫生來開。」
北京中醫藥大學法律系教授鄧勇告訴記者，為了確保患者用藥安全，此前我國《處方管理辦法》《醫療機構處方審核規範》均明確規定，醫師在診療活動中為患者開具藥方後，藥師要進行審核，但相關規範並未對「自動生成處方」這一行為進行明文禁止。
「法無禁止即可為。規範制定不明確，地方實踐就會亂象叢生。現實中，一些平台選擇『AI開處方，客戶直接取葯』的模式，跳過傳統的處方開具、審核環節，把開方直接變成了『賣葯』。這類行為嚴重違反我國藥品管理制度，也給患者用藥安全埋下了風險隱患。」鄧勇說。
巨量接診是否真實
線上醫生誰來監管
對於在線問診，醫生回答幾次算是一個完整的問診、平台上顯示的醫生接診量有無虛標、回復患者的診斷內容是否為醫生真實回復……記者隨機採訪了北京、天津、湖南等地10多位群眾發現，這些也是困擾他們的主要問題。
北京某高校大二年級學生郝櫻睿對此深有體會。她經常使用在線問診，但至今不清楚到底醫生回答多少個問題才達到收費標準。「一開始，有幾個問題算免費諮詢，但只要你說話了，就算一個問題，比如說一句謝謝或者你好。等免費次數用完後，醫生卻剛進入正題，為了解更多信息，你只能交錢充會員。交完錢，醫生又會問化驗結果之類的信息。有時，一圈下來，最後竟然讓你去線下醫院問診。」
在線問診前，先在平台上看看哪位醫生的接診量多，再確定向哪位醫生問診，這是山東曲阜居民張刀刀習慣的做法，因為在她看來，醫生接診量多就意味着其醫術較強受患者歡迎。但她注意到，一些在線問診平台上標註的醫生接診量動輒高達幾萬甚至幾十萬，不禁質疑這些數據是否屬實。
記者在某在線問診平台上以皮膚科醫生為檢索對象，發現該平台線上接診人數最多的皮膚科醫生接診次數為25萬人次。假設每人線上問診時間平均為10分鐘，線上接診時間約為41667小時，如果全年無休，10年為3650天，那麼這10年里其平均每天線上接診時間約11.4小時。
對於這些問題，有平台相關負責人告訴記者，這些年他們其實也一直在探索「品控」，「比如醫生回答幾次算作一次完整問診；如何對那些將搜索到的內容複製粘貼給患者的醫生進行監管；如何確保接診量真實；出現誤診或開錯葯的情況由誰擔責等」。
「核心問題是，誰來對醫生在線上作出的診斷負責。線下醫院的醫生，由各地衛健委監管，醫院和科室也會進行規範管理；而線上的醫生，則相對比較獨立。」前述北京某口腔醫院資深醫生說。
監管政策陸續落地
更好保證診療質量
互聯網診療出現規模性增長始於2018年，這一年國務院辦公廳印發《關於促進「互聯網+醫療健康」發展的意見》，旨在提升醫療衛生現代化管理水平。截至2021年底，全國互聯網醫院已達1700多家。
這些年來，為了規範互聯網診療行為，《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》《遠程醫療服務管理規範（試行）》等規範性文件陸續出台，就互聯網診療服務中涉及的醫療機構資質、從業人員資質、設備設施保障、服務流程規範等提出要求。尤其是今年6月國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合制定的《互聯網診療監管細則（試行）》發佈後，備受公眾期待。
該細則針對互聯網診療中處方審核、隱私保護、診療質控等社會關注點作出詳細規定。
對於上網能看什麼病，細則要求必須符合複診條件：患者就診時應當提供具有明確診斷的病歷資料，如門診病歷、住院病歷、出院小結、診斷證明等，由接診醫師留存相關資料，並判斷是否符合複診條件。當患者病情出現變化、本次就診經醫師判斷為首診或存在其他不適宜互聯網診療的情況時，接診醫師應當立即終止互聯網診療活動，並引導患者到實體醫療機構就診。
鄧勇認為，這些標準更具可操作性，且賦予了醫生更多專業權限，進一步明確了服務邊界、監管邊界，有利於互聯網診療服務的規範化和標準化。
對於線上診療的質量監管是否與線下診療相一致，細則給出了肯定答案：要求以實體醫療機構為依託，將互聯網診療納入整體醫療服務監管體系。
對於沒處方也能買處方葯，細則嚴禁「先葯後方」：處方應由接診醫師本人開具，嚴禁使用人工智能等自動生成處方。處方葯應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。嚴禁在處方開具前，向患者提供藥品。
這一點在鄧勇看來，尤其值得肯定，「符合目前互聯網診療『回歸嚴肅醫療』的主旋律，有助於將行業發展引回『保障人民健康福祉』的正軌」。
他同時指出，要讓「嚴禁使用人工智能等自動生成處方」的規定落到實處，必須考慮多重因素，比如應明確人工智能等主體的地位，「雖然我們將其稱作人工智能，但它和部分助理醫師一樣，都是沒有獲得處方權的主體，目前的《處方管理辦法》《醫療機構管理條例》相關規定還存在不足，處罰對象局限於『人員』。後續修改時應該考慮到人工智能等主體的特殊性，對僅由人工智能等自動生成處方的，應當與『使用非衛生技術人員』一樣，直接追究醫療機構的責任」。
鄧勇認為還應明確責任承擔規則。「目前在互聯網診療過程中，醫療機構與醫師之間的權責依然通過合同調整，沒有明確的法律規定。對於多點執業的醫師來講，在合同簽訂過程中，醫療機構往往處於優勢地位，如果合同約定『出具處方不當造成損害的，在醫療機構賠償後應主要由醫師負擔』，那麼醫療機構就實質上規避了損害責任的賠償風險，這有違權利與責任應當對等的原則。」
完善藥品追溯體系也不可或缺。鄧勇提出，有關部門應當加大對處方源真偽的審核，對處方源建立嚴格的審查制度，完善關於處方源的法律法規。利用互聯網優勢，充分利用二維碼識別功能做好在線處方的審查工作。同時完整保留交易記錄和交易證據，確保監管能夠追根溯源。
（文中在線問診者均為化名）
（法治日報）
