病例亮點薈萃：
01 垂體生長激素瘤術後殘留，藥物治療彰顯優勢
本例肢端肥大症、垂體瘤患者的病理分類為稀疏顆粒型垂體生長激素瘤，屬於高複發風險類型，術後生化未緩解，需密切隨訪並積極聯合藥物治療【1】
。患者術後生化未緩解，因此給予生長抑素受體配基(SRL)即SSA治療，先後使用奧曲肽和蘭瑞肽ATG，目前藥物治療已1年半，雖未達完全生化緩解，但生長激素（GH）和胰島素樣生長因子 - 1（IGF - 1）水平都有明顯下降，患者病情得到有效控制。
蘭瑞肽ATG 120 mg注射方案靈活優效
患者起初使用奧曲肽治療，在注射5針後，因對奧曲肽肌肉注射的心理恐懼以及注射部位疼痛、腹瀉等不良反應，換用蘭瑞肽ATG治療，患者接受度良好，且蘭瑞肽ATG 120 mg在疾病控制的前提下可延長給葯間隔（EDI）治療【2】，兼顧療效與便捷性，進一步降低治療負擔、提高依從性。
病例分享專家
深圳市第二人民醫院何新連
深圳市第二人民醫院內分泌科副主任醫師，碩士研究生
2011年畢業於廣州醫科大學代謝內分泌學專業
2012年獲中山醫科大學住院醫師規範化培訓合格證書
2018年前往中南大學湘雅二醫院進修內分泌及代謝病學
作為內分泌代謝病專科醫生，擅長糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、垂體疾病等診療
亞專業方向：垂體內分泌
患者基本情況
本例為一位男性患者，年齡37歲。
主訴：因「手足增粗2年，血糖升高9個月，頭暈1周。」於2023年7月收入內分泌科。
現病史：患者2年前出現手足增粗，鞋碼增大（43→45），嘴唇、舌增厚，眉弓變凸，聲音增粗低沉。9個月前因「肺膿腫」住院，查空腹血糖6.8 mmol/L，IGF結合蛋白310.8 μg/ml（3.4-6.7），IGF-1 776 ng/ml（95.73~284）。1周前無誘因出現頭暈，主要為頭部昏沉感，平卧時較嚴重，體位變化時可緩解，伴多尿。急診就診查尿常規提示尿糖4+，尿酮體2+；血糖19.02 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）11.4%；血氣分析PH 7.391；血脂：甘油三酯 8.41 mmol/L↑，總膽固醇 5.66 mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇 0.83 mmol/L↓，低密度脂蛋白膽固醇1.01 mmol/L↓；血常規、肝腎功未見明顯異常。現為求進一步診治擬「糖尿病酮症 肢端肥大症？」收入我科。患者平素有便秘，近半年體重下降10 kg。
既往史：患者8個月前行甲狀腺乳頭狀癌切除術，現服用左旋甲狀腺素100 μg qd治療；2年前患者因「阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度）」 手術治療，目前使用呼吸機治療；2個月前患者因摔跤後出現「雙膝滑膜炎」，目前仍有雙膝疼痛，左膝明顯；否認「高血壓」等其他慢性病史；對「青霉素」過敏。
婚育史：已婚已育。
個人史及家族史：無特殊。
診療過程
體格檢查
脈搏（P）86次/分，呼吸頻率（R）19次/分，血壓（BP）122/85 mmHg，身高176 cm，體重87.9 kg，體質指數（BMI）28.4 kg/m2，肥胖體型，神清，肢大面容（眉弓外凸，唇肥厚，鼻寬舌大，四肢肢端關節粗大），牙間隙未見明顯增寬，下頜增大；頸部可見長約3 cm術後瘢痕，無黑棘皮樣改變，心肺腹（-），雙下肢無浮腫。
入院後相關檢查
血脂：甘油三酯2.03 mmol/L↑，總膽固醇5.53 mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇0.97 mmol/L↓，低密度脂蛋白膽固醇3.96 mmol/L↑。大便常規、血常規、凝血四項、D-二聚體、肝腎功、電解質、心肌三項、紅細胞沉降率、超敏CRP、AFP、CA199、CEA、風濕三項、ENA譜、ANA滴度未見明顯異常。糖尿病自身抗體均陰性（胰島細胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體） 。
入院後垂體軸內分泌功能評估及其他腺體評估
神經垂體：尿比重、尿滲透壓正常。
HPA軸：ACTH（8am-4pm-0am）11.00-5.84-1.46 pmol/L；COR（8am-4pm-0am）3.10-6.55-1.65 μg/d；24h UFC 272.84 μg/24h（尿量1350ml）；IGF-1 749.73 ng/ml↑（參考範圍68-244）；超敏GH 33.281 ng/ml↑。
甲狀腺軸：FT3 3.76 pg/ml（2.14-4.21）、 FT4 18.62 pmol/L↑（7.64-16.03）、TSH 0.16 μIU/ml↓（0.56-5.91）；考慮左甲狀腺素替代過量，減量為100 μg qod、75 μg qod替代治療。
性腺軸：生殖激素五項、睾酮、硫酸脫氫表雄酮正常。
表1 口服葡萄糖耐量生長激素抑制試驗結果
垂體增強MR：垂體明顯腫大，偏左份見異常軟組織腫物，邊界清晰，大小約 18×14×10 mm，增強掃描呈輕度強化；垂體柄右偏；鞍底骨質下陷；病灶向左側侵犯海綿竇，半包繞左側頸內動脈；視交叉明顯受壓上抬；下丘和第三腦室前下部受壓變形。
圖1 術前垂體磁共振（2023-06-27）
入院後其他檢查
心電圖：竇性心律，部分導聯ST-T改變。
胸部CT平掃：雙肺多發小結節，部分呈磨玻璃樣改變，左肺下葉少許慢性炎症。
肝膽脾胰彩超：多發膽囊息肉，肝、脾、胰未見明顯異常聲像。
泌尿系彩超：前列腺增大，雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。
雙下肢動脈彩超：雙側下肢動脈多發斑塊形成。
眼壓、視野、眼底照相、骨密度、頸動脈及心臟彩超、雙下肢靜脈彩超未見明顯異常。
胃鏡：慢性非萎縮性胃炎；胃息肉；胃體憩室。病理結果：（胃底）符合胃底腺息肉。
腸鏡：大腸多發息肉（鉗除）。病理結果：（橫結腸）增生性息肉。（直腸）增生性息肉。
胸外科會診：患者雙肺多發磨玻璃結節，不除外早期肺癌，建議密切隨訪，3個月後我科複查，必要時手術治療。
神外腫瘤會診：有手術指征建議轉科行手術治療。
術前診斷
1.肢端肥大症；2.垂體生長激素瘤；3.繼發性糖尿病可能性大，糖尿病酮症； 4.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；5.甲狀腺癌術後；6.雙肺結節：性質待查；7.高脂血症；8.雙下肢動脈斑塊。
垂體瘤病理結果
免疫組化：ACTH（-）、GH（+）、LH（-）、PRL（-）、TSH（個別細胞+）、FSH（-）、Syn（+）、CgA（+）、Ki-67（約8.0%）、CAM5.2（核旁點+）、ER（個別細胞弱+）、GATA3（-）、SSTR2（3+） 、PIT-1（+）、T-PIT（-）。
特殊染色結果：1號蠟塊：網狀纖維染色（示網狀結構破壞）； 2號蠟塊：網狀纖維染色（局灶示網狀結構破壞）。
結論：垂體神經內分泌腫瘤，免疫組化結果提示分型傾向PIT1譜系垂體神經內分泌腫瘤/稀疏顆粒型生長激素腫瘤，該類型屬開高複發風險類型，請密切隨診（腫瘤包膜）查見少許腫瘤組織。
手術及術後治療
患者2023-07-03手術治療，術後生化未緩解。垂體影像學評估：術後3個月及後續複查中，垂體影像學表現有所改善。
圖2 術後垂體影像學評估（2023-10-16）：「垂體瘤」術後複查，對比術前（2023-7-4）片:垂體大部分缺如，蝶鞍內見長T1長T2囊樣信號，垂體柄位置稍向右偏;鞍底骨質缺損，實內見混雜軟組織信號影，增強後病灶不均勻強化;另視交叉未見受壓，雙側海綿竇、頸內動脈未見異常信號。
術後患者出現性腺功能減退（表2），甲狀腺軸因甲狀腺乳頭狀癌術後繼續使用左旋甲狀腺素替代治療。神經垂體及腎上腺皮質功能正常。
表2 術前術後性激素、皮質醇比較
2023-10-15我科門診重新評估垂體生長激素瘤術後垂體內分泌功能情況，接受使用藥物治療建議，開始使用奧曲肽注射液，後因奧曲肽注射液深部肌肉注射痛，患者心理害怕，每個月複診基本都是姐姐陪同，用藥後胃腸道不良反應較明顯，表現為大便性狀改變，拉稀爛便，排便後肛門燒灼感，於2024-05-15換用蘭瑞肽ATG治療，此後患者基本可獨自複診，依從性提高。目前仍在隨訪觀察。
術後及治療期間 GH、IGF - 1 水平變化顯示（表3），使用蘭瑞肽ATG後激素水平逐步下降並趨於穩定，但仍未達生化緩解。
表3 手術及藥物治療前後GH及IGF-1監測結果
下一步處理
藥物治療：繼續使用蘭瑞肽ATG 120 mg 治療，同時患者目前使用二甲雙胍控制血糖，補鈣及補充維生素 D 預防骨質疏鬆。
其他治療考慮：探討加用多巴胺受體激動劑的可能性，需綜合評估放療指征。
隨訪監測：患者曾患肺多發小腺癌，已手術切除，目前胸部CT提示雙肺多發小結節，大部分呈磨玻璃樣改變，需要密切隨訪觀察，進一步研究長期GH和IGF - 1升高對肺結節的影響。
診治小結
肢端肥大症合併腫瘤：多學科協作、個體化治療至關重要
本例患者集肢端肥大症、垂體瘤、甲狀腺癌、肺腺癌於一身，治療需要內分泌科、神經外科、胸外科、腫瘤科等多學科協作，共同管理病情。同時，需要根據患者具體情況制定個體化治療方案，綜合考慮手術、藥物、放療等多種治療手段。SSA藥物在控制激素分泌的同時，需要兼顧腫瘤複發風險與代謝異常，體現了個體化治療的核心地位。此外，患者需要長期隨訪，密切監測病情變化及治療效果，及時調整治療方案，還需要關注長期GH和IGF-1升高對其他疾病的影響，如本例患者出現的肺結節問題。
蘭瑞肽ATG注射靈活方便，依從性好，是肢端肥大症患者長期管理的優選
肢端肥大症是一種慢性代謝性疾病，治療需要兼顧生化控制、降低死亡風險、管理合併症等多方面。本例患者病情複雜，合併多種疾病，手術後生化未緩解，需長期藥物治療。患者起初使用奧曲肽治療，但該葯需要深部肌肉注射痛，患者心理害怕，每個月複診基本都是姐姐陪同，且用藥後胃腸道不良反應較明顯，表現為大便性狀改變，拉稀爛便。後調整為蘭瑞肽ATG治療後，患者可獨自複診，依從性良好，GH、IGF - 1 水平明顯下降，有效控制病情發展。此外，蘭瑞肽ATG在疾病控制的前提下獨有120 mg EDI方案，可減少患者複診次數，進一步提高了治療依從性。在治療過程中，患者的多種合併症穩定，未出現藥物相關嚴重不良反應，體現了蘭瑞肽ATG良好的長期安全性。
參考文獻
1. 中國垂體腺瘤協作組. 中國肢端肥大症診治共識（2021版） 中華醫學雜誌
2021;101（27）:2115-2126.2.
Troconiz IF, et al. Clin Pharmacokinet. 2009; 48(1): 51-62.
審批編號：SOM_ACRO-CN-000320，有效期至2027年6月
僅供醫學和藥學專業人士參考
