導讀
膽石症是一種臨床常見病，其患病率較高且具有較強的複發性。按結石發生部位不同，可分為膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石。膽石症的臨床表現取決於膽結石的部位、是否造成膽道梗阻和感染等因素，部分膽道結石患者臨床上無任何癥狀，經影像學檢查才發現，稱為無癥狀膽石症。本文總結了膽石症的診斷和治療方法，以供臨床參考。
一、診斷標準
1.膽囊結石
急性膽囊炎是膽囊結石的急性期表現，其診斷要點為：
①臨床癥狀：右上腹疼痛、黃疸、發熱、嘔吐等；
②體征：體檢Murphy征陽性，可有右上腹腫塊、壓痛的局部炎症表現；
③輔助檢查：血清C反應蛋白水平升高、白細胞數增多、降鈣素原明顯升高等全身炎症表現；彩色超聲、CT、MRI提示有陽性結石的徵象。
當局部炎症表現和全身炎症表現各有一項陽性時，則有較大的可能性為急性膽囊炎；如果影像學有膽囊壁增厚、膽囊壁周邊有炎症滲出，則可診斷為膽囊炎。
2.肝外膽管結石
①臨床癥狀：上腹部或右上腹部疼痛或絞痛：可放射至右肩背部，厭進食油膩食物，嚴重者可伴有冷汗、面色蒼白、噁心與嘔吐等癥狀；寒戰與高熱：因並發膽道細菌感染而引起寒戰與高熱，體溫可達40℃；膽道梗阻癥狀：一般在上腹絞痛、寒戰高熱後的12～24 h即可出現黃疸，表現為鞏膜黃染，嚴重者全身皮膚黃染、皮膚瘙癢、尿色深、大便色淡。發生黃疸的機制多是因結石嵌頓於壺腹部，膽總管梗阻所致，易引起胰液排出障礙、胰消化酶異常激活等相關急性膽源性胰腺炎表現。
②體征：主要是腹痛，包括右上腹壓痛、肝區叩痛，一般平時無癥狀或有輕微上腹部不適；當肝外膽管結石造成膽管梗阻時，可出現典型Charcot三聯征：發熱伴寒戰、黃疸和腹痛。腹痛特點為位置處於右上腹劍突下，呈陣發性絞痛，可向右肩、背部放射，出現伴隨癥狀，比如噁心、嘔吐，進食高脂飲食、體位改變時容易誘發。
③輔助檢查：彩色超聲、CT、MRI提示肝外膽管結石徵象。
3.肝內膽管結石
主要以影像學證據為主，上腹部疼痛、壓痛和黃疸等癥狀及體征都不明顯，診斷要點為：
①臨床癥狀：上腹部疼痛：散在於肝內膽管的較小結石通常不引起癥狀或僅表現為右上腹和胸背部的持續性脹痛或鈍痛，一般不發生絞痛；黃疸：一般的肝內膽管結石不出現黃疸，只有當左、右葉的膽管均被結石阻塞時才出現黃疸，此時多數可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。
②體征：主要為上腹部壓痛，常在體檢時偶可觸及腫大的肝臟並有壓痛，少數可有肝區叩擊痛。
③輔助檢查：彩色超聲、CT、MRI提示肝內膽管結石徵象。
二、治療方法
1.膽囊結石
①內科治療：膽囊結石內科治療分階段進行。緩解期（含無癥狀膽石症）需控制飲食，限制脂肪、膽固醇攝入，腹部超聲檢查評估膽囊功能正常且X線檢查陰性的膽固醇結石患者，可口服鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸等溶石治療，若12個月後無改善則停葯，同時可使用膽酸鈉片、去氧膽酸片促進膽汁分泌與排出，也可選用復方阿嗪米特腸溶片等緩解膽源性消化不良癥狀。急性發作期需禁食，及時使用阿托品、山莨菪鹼（654-2）、屈他維林或間苯三酚等解痙止痛，禁用嗎啡，並密切觀察病情。合併膽囊炎時，要糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂，積極抗感染，選用廣譜抗生素，重症患者需聯合抗厭氧菌治療，檸檬烯膠囊對膽囊結石合併膽囊炎療效較好。
②外科治療：外科治療適用於有癥狀的較大膽囊結石（直徑超過1 cm）或多髮結石者，以及出現急性膽囊炎、膽囊積膿或積水或穿孔等併發症者，還有並發慢性膽囊炎或有反覆發作病史，以及懷疑膽囊癌變或瓷化膽囊等情況的患者。手術方式根據病情選擇，腹部超聲顯示膽囊壁顯著增厚（>4 mm）或膽囊明顯萎縮者需切除膽囊，可選擇開腹或腹腔鏡下膽囊切除術，腹腔鏡聯合膽道鏡手術優勢明顯，也可考慮內鏡保膽取石術，但需嚴格評估膽囊收縮功能等條件。
2.肝外膽管結石
①內科治療：解痙止痛、一般治療及抗感染方案與膽囊結石及膽囊炎治療基本一致。ERCP是膽總管結石理想和首選的治療方法，對於伴有膽道梗阻的患者，無論是否伴有急性膽管炎，均建議儘早行ERCP治療。
②外科治療：適應證為不適合ERCP或ERCP失敗的肝外膽管結石。可考慮腹腔鏡膽總管切開取石術、腹腔鏡膽囊切除術+膽管切開取石術+T管引流術等方法。對膽囊結石合併膽總管結石患者，應用膽道鏡經膽囊管膽總管探查取石術聯合腹腔鏡膽囊切除術具有一定優勢。
③介入治療：適應證包括診斷明確的膽總管結石；消化道重建術後、有內鏡禁忌證、心肺儲備功能欠佳不能耐受或拒絕接受內鏡或手術治療、內鏡治療失敗或手術後複發的膽總管結石。手術方法為經皮經肝十二指腸乳頭肌擴張順行排石術。
3.肝內膽管結石
①內科治療：控制飲食，限制脂肪、膽固醇過多食物。可採用熊去氧膽酸和S-腺苷蛋氨酸的聯合治療。
②外科治療：適應證為出現乏力、黃疸和皮膚瘙癢等癥狀者；無癥狀或癥狀不明顯，但有受累肝段萎縮及肝膽管癌變風險者。治療原則是解除梗阻、取凈結石、通暢引流、矯正狹窄，儘可能地保護肝臟功能。可採用膽管切開取石配合膽道鏡、激光碎石等方法；規則性右前、右後段的肝段或亞肝段解剖學範圍切除肝組織的肝切除術；腹腔鏡肝切除術；肝移植治療；急診經皮肝穿刺，膽汁引流等方法。
③介入治療：適應證包括合併左右肝管（一級膽管）的肝內膽管結石；肝內膽管不擴張；合併急性膽囊炎的膽總管結石；合併急性膽源性胰腺炎；多發肝內膽管結石；合併膽囊結石等。手術方法為經皮經肝十二指腸乳頭肌擴張順行排石術。
參考文獻：中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會.膽石症中西醫結合診療專家共識(2025年).中國中西醫結合消化雜誌,2025,33(3):242-251.
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