隨着人們生活節奏的加快，飲食習慣的改變，痛風診療中非常多見，盤點一下關於痛風的病因、病機、臨床表現，診療以及飲食注意事項。
01概 念
1、痛風是指血液中尿酸過高，在關節內形成尿酸鹽結晶，沉積在關節滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的"關節炎"。嚴重者可並發心腦血管疾病、腎功能衰竭，最終可能危及生命，是糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、慢性腎臟病和腦卒中等疾病發生的獨立危險因素。
2、高尿酸血症是指在正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹血尿酸水平，男性高於420μmol/L，女性高於360μmol/L。臨床上將高尿酸血症分為「有癥狀的高尿酸血症」和「無癥狀的高尿酸血症」。
02尿酸的產生過程
尿酸是人體內嘌呤代謝的終末產物，尿酸的合成是由人體氨基酸、二氧化碳、磷酸核糖與三磷酸腺苷（ATP）共同參與，並經過人體內某些酶的作用形成腺嘌呤，進而在人體黃嘌呤氧化酶或次黃嘌呤轉化酶的作用下生成尿酸。
03痛風與高尿酸血症的關係
高尿酸血症是不等於痛風！高尿酸血症是痛風的基礎。當血液中尿酸水平比較高時，會生成尿酸鹽結晶，尿酸鹽結晶在關節沉積，可引起局部炎症反應，破壞局部組織，進而誘發痛風。
但並不是每一個高尿酸血症患者都會發作痛風，有的患者一生都不會出現。痛風的發作與尿酸水平有很大關係，尿酸越高並且持續時間越長，則發生痛風的風險也就越大。
所以當自己被檢測出來了有高尿酸血症，就需要在平時的飲食和生活方面多加註意了，不要讓高尿酸血症繼續惡化下去，從而變成痛風。
04痛風的臨床分期
痛風表現為嚴重疼痛的關節炎（痛風發作）的間歇性發作，這是由對沉積的尿酸單鈉晶體的先天免疫反應引起的。
▸特點：疼痛，腫脹，灼燒，跳動等
一個或多個關節突然劇烈疼痛、腫脹、發紅和壓痛，可發生在關節或關節周圍組織（例如，滑囊、肌腱和肌腱）。疼痛包括刺痛、啃咬、灼燒或跳動。受影響的一個或多個關節變得腫脹、觸痛、溫暖和發紅。隨着時間的推移，可能導致骨骼和軟組織損傷以及關節畸形。
痛風最常見的是影響大腳趾，但其他關節也可能受到影響，包括：
腳上的其他關節、腳踝、膝蓋、肘部、手腕 、手指、腎臟。
痛風發作主要分為五期，即無癥狀高尿酸血症期、急性痛風性關節炎期、痛風間歇期、慢性關節炎期、痛風腎病期。
1、無癥狀高尿酸血症期
無癥狀高尿酸血症期是痛風的前期，處於該期的患者除血尿酸水平升高外，無痛風的癥狀和體征，但有20%左右的患者最終會發展為痛風。此期的治療重點是控制血尿酸，避免血尿酸水平達到或超過飽和度而析出晶體，引起痛風急性發作。
2、急性痛風性關節炎期
單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關節，導致晶體相關性關節病出現明顯疼痛的時期稱為急性痛風性關節炎期。
起病誘因：飽餐飲酒、進食高嘌呤食物，過度勞累、損傷等
發作特點：起病急驟，常午夜起病，常無徵兆
疼痛部位：第一跖趾關節最為常見
持續時間：大多自行緩解，通常不超過2周
全身表現：可有低熱、乏力、心悸等
3、痛風間歇期
指兩次痛風之間的間隔。在此期間，患者有明顯的痛風癥狀，如關節發紅、腫脹、發熱、壓痛等。采血測試會發現高尿酸血症。間歇期可持續數月或數年。當遇到誘發因素，如飲酒、暴飲暴食、過度疲勞時，會導致痛風急性發作。
隨着病情的進展，間歇期會逐漸縮短，如果不進行預防治療，每年發作次數增加、發作持續時間延長，甚至發作後不能完全緩解，並且受累關節也會隨之增多。起病越緩，癥狀越重，累計關節越多，緩解越慢。
4、痛風慢性期
又稱慢性痛風石病變期。痛風石是這一時期的特徵性變化。尿酸鹽反覆沉積使局部組織發生慢性異物樣反應，沉物周圍被單核細胞、上皮細胞、巨噬細胞包繞，纖維組織增生形成結節，稱為痛風石。
皮下痛風石常見的發生部位為耳廓、反覆發作關節的周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰後排出白色粉狀或糊狀物，不易癒合。慢性痛風石關節炎為關節內沉積大量MSU晶體 導致痛風石形成，表現為持續關節腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，其可造成關節骨質的破壞、關節周圍組織纖維化、繼發退行性變等。
4、痛風性腎病期
臨床上約1/3的患者會出現腎臟損害的癥狀，其表現形式主要有以下三種：
1、急性尿酸鹽腎病
2、慢性尿酸鹽腎病
3、尿酸性尿路結石
05痛風患者何時開始治療
根據我國《高尿酸血症和痛風診療指南》，符合下列條件之一者，均應給予降尿酸藥物治療：
1. 急性痛風性關節炎每年發作次數≥2次;
2. 已經出現慢性病變(如痛風石、關節骨質破壞、尿酸性腎結石等)的痛風患者;
3. 無癥狀的單純高尿酸血症患者，若同時合併心血管病危險因素或心血管病，則男性血尿酸>420umol/L，女性>360umol/L即應給予降尿酸藥物治療；
如果不合併心血管病危險因素或心血管病，但血尿酸>540umol/L，也應給予降尿酸藥物治療；
對於無心血管病危險因素、血尿酸在420~540umol/L之間的男性(或360~540umol/L之間的女性)單純高尿酸血症患者，先給予生活方式干預3~6個月，如果血尿酸仍高，則應啟動降尿酸藥物治療。
06痛風常用藥物（內分泌時間）
秋水仙鹼
在肝經 P-糖蛋白和細胞色 P450（CYP）3A4 代謝，主要經過膽道排泄，約 20% 從腎排泄 。痛風發作 24 小時內應用效果最明顯。
常用劑量：秋水仙鹼首劑 1 mg，1 h 後追加 0.5 mg，12 h 後改為 0.5 mg qd 或 bid，直至癥狀緩解。
預防痛風發作劑量：我國指南首選小劑量秋水仙鹼 0.5 ~ 1.0 mg/d 預防痛風發作，至少維持 3 ~ 6 個月。
ACR 指南推薦：
- 存在痛風癥狀（急性痛風發作 3 個月內，存在痛風石，慢性痛風關節炎）者，建議小劑量秋水仙鹼維持預防治療；
- 無上述痛風癥狀者，建議小劑量秋水仙鹼預防性治療至少 6 個月；
- 無痛風石者，建議血尿酸水平達標後小劑量秋水仙鹼治療至 3 個月；
- 有痛風石者，血尿酸達標後仍需要小劑量秋水仙鹼治療 6 個月；
註：腎功能不全患者建議根據 eGFR 調整秋水仙鹼用量。
表1 秋水仙鹼用量調整
注意事項：噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸反應，癥狀出現立即停葯。同時可能出現肝、腎損害及骨髓抑制，定期監測肝腎功，血常規。
非甾體抗炎葯 (NSAID)
NSAID 主要通過抑制環氧合酶（COX）的活性抑制前列腺素的合成，從而阻斷炎症的反應過程，發揮抗炎、鎮痛作用。
表2 常用治療痛風的 NSAIDs 藥物一覽表
建議早期足量、足療程直到急性痛風性關節炎完全緩解，通常需要數天至 2 周時間。
預防痛風發作劑量：對秋水仙鹼不耐受的患者，指南推薦使用小劑量 NSAID 作為預防痛風發作的二線藥物，降尿酸治療期間小劑量 NSAID（萘普生 250 mg bid、消炎痛 50 mg bid）可明顯降低痛風發作頻率。
NSAIDs 可能導致腎臟缺血誘發和加重急慢性腎功能不全，對於痛風合併腎功能不全患者建議慎用或禁用 NSAIDs。
- eGFR <60 mL•min-1 •(1.73m2)-1 時不建議長程使用；
- eGFR <30 mL•min-1 •(1.73m2)-1 時禁用。
注意事項：注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風險；可能增加心血管事件發生的風險，在高風險人群應用須謹慎。
糖皮質激素
歐美指南多推薦糖皮質激素作為一線抗炎鎮痛藥物。
研究顯示：長期服用糖皮質激素（潑尼松 15 mg/d 或以上，連用 3 個月以上）患者痛風石的發生風險增加 5 倍。我國專家組將糖皮質激素推薦為二線鎮痛藥物，當痛風急性發作累及多關節、大關節或合併全身癥狀時才推薦全身應用糖皮質激素治療。
使用方法：
- 潑尼松 0.5 mg /(kg • d)，療程 5 ~ 10 d ，直接停葯；或 0.5 mg/(kg • d)，療程 2 ~ 5 d 然後逐漸減量，7 ~ 10 d 停葯。
- 甲潑尼龍 肌內或靜脈注射甲潑尼龍，起始劑量 0.5 ~ 2 mg/kg。
- 地塞米松 5 ~ 10 mg 入液靜脈滴注，連用 3 ~ 5 d 停葯。
表3 糖皮質激素分類
預防痛風發作劑量：對於秋水仙鹼和 NSAID 不耐受或存在禁忌的患者，如慢性腎功能不全，國內外指南均推薦使用小劑量糖皮質激素 (強的松 ≤10 mg/d) 作為預防痛風發作用藥。
注意事項：可能發生高血壓、高血糖、高血脂、感染、胃腸道風險、水鈉瀦留、骨質疏鬆等不良反應。
藥物聯合應用：
對於嚴重的急性痛風發作 (疼痛 VAS ≥７)、多關節炎或累及 ≥２ 個大關節者，建議使用２ 種或以上鎮痛葯治療，包括秋水仙鹼與 NSAID、秋水仙鹼與口服糖皮質激素聯合使用以及關節腔糖皮質激素注射與其他任何形式的組合，但不建議口服 NSAID 和全身糖皮質激素聯用。
高尿酸血症與痛風患者降尿酸的藥物
高尿酸血症與痛風患者在選擇降尿酸藥物時應綜合考慮高尿酸血症的分型、藥物的適應證及禁忌證。
高尿酸血症的分型根據 24 h 尿尿酸排泄量（UUE）和腎臟尿酸排泄分數（FEUA）進行臨床分型。
表4 高尿酸血症的臨床分型
1. 別嘌醇
黃嘌呤氧化酶抑製劑，為高尿酸血症和痛風患者降尿酸治療的一線用藥，其適用於尿酸生成增多型的患者。
口服後經胃腸道吸收，在肝內代謝為有活性的羥嘌呤醇，全部經腎臟排出體外，服藥後 2 ~ 6 h 血葯濃度達到峰值，24 h 血尿酸濃度開始下降，2 ~ 4 周下降最明顯，半衰期 14 ~ 28 h。
用法：成人初始劑量 50 ~ 100 mg/d，每 4 周左右測血尿酸水平 1 次，未達標患者每次可遞增 50 ~ 100 mg，最大劑量 800 mg/d。
當腎功能不全時易在體內蓄積，可根據腎功能分期合理調整藥物的起始劑量和最大劑量。
表5 不同腎功能患者的別嘌劑量
注意事項：可引起皮膚過敏反應，嚴重者可發生致死性的剝脫性皮炎等超敏反應綜合征。服用別嘌醇治療前需檢查腎功、肝功、血常規，有條件時篩查HLA-B∗5801 基因，基因陽性者不推薦使用。其他不良反應有誘發痛風發作、肝功能異常、白細胞減少、血小板減少、藥物熱、腹瀉、皮疹等。
2. 非布司他
特異性黃嘌呤氧化酶抑製劑，為痛風患者的一線降尿酸藥物，適用於尿酸生成增多型的患者。
本品口服後在腸道吸收生物利用度 47%，在血中與血漿蛋白結合率 99.2%，主要在肝臟代謝，半衰期為 5 ~ 8 h。在肝臟的代謝產物為非活性物質，49% 通過腎排泄，45% 經過糞便排泄，屬於雙通道排泄藥物。
建議 eGFR <30 mL•min-1 •(1.73m2)-1 時降尿酸藥物優先考慮非布司他。但不推薦用於無癥狀高尿酸血症的治療。
用法：起始劑量為 20 mg/d，2 ~ 4 周后血尿酸水平仍未達標，可增加 20 mg/d，最大劑量為 80 mg/d。對 CKD 4 ~ 5 期患者非布司他推薦起始劑量為 20 mg/d，最大劑量 40 mg/d。
注意事項：非布司他可引起肝功能損害，超過正常參考值上限 3 倍則需酌情減量或停葯。合併心腦血管疾病的老年人中應謹慎使用並密切關注心血管事件。
3. 苯溴馬隆
通過抑制腎近端小管尿酸鹽轉運蛋白 1（URAT-1），抑制腎小管尿酸重吸收以促進尿酸排泄。特別適用於腎尿酸排泄減少型的患者。
用法：成人起始劑量為 25 mg/d，2 ~ 4 周后血尿酸水平仍未達標，可增加 25 mg/d，最大劑量為 100 mg/d。
苯溴馬隆口服後 50% 被吸收其代謝產物，主要通過膽道排泄，在輕中度腎功能不全患者具有良好的降尿酸作用且不導致藥物蓄積和腎臟進一步損害。對於 CKD 4 ~ 5 期 [eGFR <30 mL•min-1 •(1.73m2)-1] 患者不推薦使用
注意事項：
- 孕婦、備孕婦女及哺乳期婦女禁用；
- 腎積水，多囊腎，海綿腎等導致尿液排除障礙的疾病禁用；
- 嘌呤代謝酶異常、血液病或體重急劇下降引起的尿酸大量產生或過度排泄是相對禁忌；
- 尿酸性腎石症患者禁用；
- 在使用過程中密切監測肝功能，在合併慢性肝病患者中應謹慎使用苯溴馬隆。
同時，應注意：
大量飲水，一般每日飲水量超過 1500 到 2000 mL，以確保每日尿量在 2000 mL 以上，以稀釋原尿中的尿酸濃度，促進尿酸從腎排泄。
鹼化尿液 由於苯溴馬隆起效快，多數患者在 7 ~ 10 天血尿酸達標，故鹼化尿液一般為兩周，此後定期檢測尿 pH 值，使之維持在 6.2 ~ 6.9，以增加尿酸在原尿液中的溶解度。
4. 鹼化尿液藥物
當高尿酸血症與痛風患者晨尿 pH 值 <6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄藥物時，建議服用枸櫞酸製劑、碳酸氫鈉鹼化尿液，使晨尿 pH 值維持在 6.2 ~ 6.9，以降低尿酸性腎結石的發生風險和利於尿酸性腎結石的溶解。
（1）碳酸氫鈉
適用於慢性腎功能不全合併代謝性酸中毒患者
用法：劑量 0.5 ~ 1.0 g 口服 3 次/d，須與其他藥物至少間隔 1 ~ 2 h。
不良反應主要為脹氣、胃腸道不適，長期應用可引起血鈉升高、鹼血症及高血壓。
血中碳酸氫根濃度 >26 mmol/L 將增加心力衰竭的風險，血碳酸氫根濃度 <22 mmol/L 則增加腎臟疾病的風險。因此，在使用碳酸氫鈉鹼化尿液過程中血中碳酸氫根濃度應該維持在 22 ~ 26 mmol/L。
（2）枸櫞酸鹽製劑
主要用於尿酸性腎結石、胱氨酸結石及低枸櫞酸尿患者
用法：使用劑量主要根據尿 pH 值決定，一般用量 9 ~ 10 g/d， 療程 2 ~ 3 個月。
第一次使用前需檢查腎功能和電解質，當與保鉀利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑降壓藥、非甾體類抗炎葯聯用時，易引起高鉀血症，注意監測血鉀。禁用於急慢性腎功能衰竭、嚴重酸鹼平衡失調、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對禁用患者。
07關於痛風的誤區
誤區一：高尿酸血症＝痛風
門診常常有患者來就診說自己體檢發現血尿酸升高，是不是就是痛風？其實高尿酸血症代表體內尿酸代謝水平，血尿酸男性＞420μmol/L以上，女性＞360μmol/L以上就代表高尿酸血症。
但痛風是指尿酸鹽結晶沉積在關節所致晶體性關節炎，與高尿酸血症直接相關，但痛風還伴有發作性關節紅腫熱痛的表現。高尿酸血症的患者中約10%會發展為痛風。所以，高尿酸血症與痛風不能完全劃等號。
誤區二：痛風是「老頭病」
隨着國民生活條件的提高，高尿酸血症和痛風的流行呈逐年升高的趨勢，並且患病人群越來越年輕。痛風患者並不全是老年男性，年輕人、絕經後婦女也患痛風。生育期女性很少患原發性痛風，但是，繼發性痛風可發生在各個年齡段，女性一樣患病。
總體來說，高尿酸血症和痛風的患病率隨年齡增長而增高，男性高於女性，城市高於農村，沿海高於內陸。
誤區三：痛風就是關節疼
痛風不僅可以引起疼痛性關節炎，還可以引起痛風石、尿酸性腎病、痛風性泌尿繫結石、高尿酸血症、動脈硬化症等；痛風常常伴隨高血壓病、糖尿病、冠心病、血脂異常、動脈硬化症等；痛風參與糖尿病、動脈硬化症、高血壓病、心衰等疾病的發生和進展過程。
誤區四：痛風不疼就不是病
無癥狀高尿酸血症、痛風緩解期、間歇期，可能沒有癥狀或癥狀不明顯，但是，高尿酸血症仍然可以促發痛風複發，加重痛風性腎病、尿酸性結石、高血壓病、冠心病、動脈硬化症、糖尿病等疾病，即使是「不疼的痛風」，也需要通過非藥物和藥物降尿酸治療。
誤區五：痛風發作期尿酸一定高
痛風時尿酸水平不一定升高。在痛風急性發作時，尿酸會沉積在關節處，作為急性期反應物而臨時降低。同時，急性期腎臟排泄尿酸增加。此外，部分痛風患者在急性發作期暫停了一些引起高尿酸血症的因素，包括利尿劑、減肥或戒酒。
誤區六：痛風發作期才需要藥物治療
門診經常有痛風患者在關節紅腫熱痛發作期，服用別嘌醇或者苯溴馬隆治療痛風，癥狀反而加重。
這裡存在兩個誤區，一方面是在痛風急性發作期，需要服用消炎止痛藥、秋水仙鹼或者激素等藥物控制關節紅腫熱痛發作，而不是直接服用降尿酸藥物。
相反，在急性發作期，服用降尿酸藥物加重體內尿酸波動，反而會出現關節腫痛加重或者不易控制的表現。另一方面，降尿酸藥物是需要長期服用控制尿酸水平達標以減少反覆急性關節炎的發作。
誤區七：痛風發作緩解後就是治癒了
痛風性關節炎有一個特徵，就是可以反覆發作，目前的醫療技術還不能完全治癒痛風，必須長期將血尿酸控制在正常範圍，避免危險因素，防止痛風複發。
誤區八：血尿酸水平越低越好
血尿酸水平並非越低越好，尿酸是人體內重要的生化物質，具有重要的生理作用，適當的血尿酸濃度有利於抗氧化，平衡免疫功能，增加體內抗感染的能力等，過低的血尿酸與許多神經系統疾病有關。
誤區九：痛風發作時應立即服用降尿酸藥物治療
痛風急性發作時不得使用降尿酸的藥物，如果剛開始降尿酸藥物治療，也需要暫時停葯，長期服用的降尿酸藥物，可以根據病情和藥量具體決定，以避免痛風性關節炎加重並防止轉移性痛風。降尿酸藥物應該在痛風急性發作緩解後，從小劑量開始，逐漸增加劑量，直到血尿酸水平正常，小劑量維持治療。
誤區十：忌口就是不吃肉，而蔬菜水果隨便吃
飲食控制包括限酒、低嘌呤飲食和多飲水。
需要嚴格限制各種含酒精飲料，尤其啤酒和蒸餾酒（白酒），建議總體飲酒量男性≤2個酒精單位/日，女性≤1個酒精單位/日。（1個酒精單位約合14g純酒精，相當於12°紅葡萄酒145ml，3.5°啤酒497ml，40°蒸餾酒43ml）。
飲食應當均衡，限制每日總熱量攝入，以低嘌呤飲食為主，限制動物內臟、海產品及肉類等高嘌呤食物的攝入，鼓勵進食新鮮蔬菜、低脂或脫脂奶、雞蛋等食物，適量攝入豆類及豆製品。
一些蔬菜含嘌呤較高，包括萵筍、菠菜、蘑菇、菜花等，目前認為與高尿酸血症及痛風發作無明顯相關性。此外，建立良好的飲食習慣，避免暴飲暴食或一餐內進食大量肉類。海產品、肉類及高嘌呤植物性食物建議煮後棄湯以減少食物中嘌呤含量。
大量飲水可縮短痛風發作時間，減輕癥狀。建議心腎功能正常者多飲水，維持每日尿量2000~3000ml。避免含果糖高的飲料（如橙汁、蘋果汁等）及含糖軟飲料（可樂等）。可替換為含果糖較低的新鮮水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、桃子等。同時，需要適當鹼化尿液，維持尿液pH值在6.2~6.9，有利於尿酸鹽結晶溶解和從尿液中排出。
誤區十一：鍛煉強度越大越好
規律運動能降低痛風發作次數，但並不是強度越大越好，應堅持適量運動，且痛風急性發作期應該減少活動，必要時需制動。運動強度與時間方面，建議每周至少進行150min（30min/d，5d/w）中等強度的有氧運動，中等強度指運動時心率=（220-年齡）×（50~70%）次/分的範圍內。
注意：劇烈運動或突然受涼會誘發痛風急性發作。
除了飲食控制、適當鍛煉，生活方式干預還包括控制體重和戒煙。
誤區十二：尿酸降到正常就可以
單純高尿酸血症患者一般要求血尿酸控制在420μmol/L以內；如果有痛風發作，一般要求血尿酸控制在360μmol/L以內；如果痛風患者同時合併有痛風石，要求將血尿酸控制在300μmol/L以內。
08飲食中應該如何注意
1、少喝酒
酒能顯著增加痛風複發的風險，尤其是白酒、啤酒、黃酒。紅酒可能稍微好點，目前尚存爭議。
至於飲酒為何與尿酸密切相關，其機制可能是由於酒中乙醇在代謝過程中，會快速消耗能量ATP，使得尿酸產生增加；而乙醇代謝最終產生的乙酸，又可抑制腎臟對尿酸的排泄。
2、少喝含糖飲料
因為飲料中含有大量的果糖，而大量果糖的攝入會抑制血尿酸從腎臟排出，導致尿酸在體內堆積造成高尿酸血症。
所以痛風腎友最好也不要喝飲料，將白水、茶水、無糖蘇打水等作為日常飲品更好。
3、少吃動物內臟及海鮮
痛風的主要原因是體內的嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄異常，而高嘌呤食物的攝入往往是痛風發病的重要因素之一。
心、肝、腎、腸等這些動物內臟以及部分海鮮中都含有超高的嘌呤，所以尿酸高的腎友應盡量避免。
4、遠離大補湯
因為肉經過烹煮以後，許多嘌呤都溶解在湯里了，所以魚湯、肉湯、雞湯以及火鍋湯等，最好都避免，痛風患者可以選擇只吃肉，不喝湯。
