我們都知道，IVD企業如果要進入美國CLIA實驗室，要麼走門檻較高的FDA路徑，要麼走成本較低的LDT路徑，而選擇哪條路徑也都根據IVD企業自身的資金實力和研發實力決定的。
9月29日，FDA單方面宣布將通過法規修改（Rulemaking）的方式接管LDT，這一舉動跳過了美國國會以及CMS，美國國會參眾兩院的資深共和黨議員在第一時間都公開宣布發對FDA的這一舉措。
如果FDA成功完成接管，這將是美國歷史上FDA首次跳過國會進行聯邦法規的修訂，也將對美國的IVD行業帶來巨大的衝擊。
為了幫助國內的IVD企業了解FDA這一舉動對美國IVD行業的影響，以及對於我們國內想進入美國市場的IVD企業的影響，我們整理了目前在美國癌症IVD企業的LDT營收，可供企業參考在美國癌症檢測LDT營收的天花板可以到哪裡？以下除了Exact Sciences的Cologuard通過FDA認證之外，其他公司的檢測基本上都是以LDT的方式提供檢測服務。
從以上數據我們可以看出，在美國最好的以LDT開展業務的公司（比如遺傳腫瘤檢測公司Myriad Genetics和Invitae、血液癌症篩查公司Guardant Health），一個季度的檢測收入都超過1億美元。
而作為獲得FDA認證的結直腸癌早篩產品Cologuard營收（2022年年報中披露，每次Cologuard的檢測帶來的營收為1,200-1,300美元，而Exact Sciences提供了超過100萬次，佔Screening營收的80-90%，因此我們暫以Exact Sciences的Screening營收來算Cologuard的收入），可以看出是單純開展LDT業務企業營收的2倍以上。
在FDA和LDT這兩種不同的模式下，儘管檢測公司可以選擇高投入高回報的FDA路徑，但FDA認證也因為高投入風險較高，有可能會造成「竹籃打水一場空」。
拿EpiGenomics為例，它的血液結直腸癌早篩產品Epi proColon於2016年4月獲得FDA認證，但是最終因為產品性能不好，始終無法變現，讓EpiGenomics最終被New Day Diagnostics收購。
因此幾乎所有的美國癌症檢測IVD企業都選擇LDT這個低成本的方式通過CLIA實驗室提供檢測服務來打開美國市場。
但是，9月29日FDA發佈針對監管LDT的法規修訂徵求意見稿（Rulemaking），試圖打破這個平衡。10月5日，我們在直播間討論了這次FDA發佈針對監管LDT的法規修訂徵求意見稿（Rulemaking），通過美國法律體系和制度，以及資本市場的角度來判斷這次FDA的舉動會對美國LDT行業帶來的影響，並且認為FDA全面監管LDT儘管不太現實，但LDT在美國的要求會越來越嚴格。
01
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FDA的監管將會提高市場門檻
FDA列舉了目前LDT的多個問題來解釋為什麼FDA現在要來監管LDT，但此舉也引發臨床實驗室行業的擔憂及討論。
行業內最主要的擔憂是如果LDT的檢測需要像IVD受到FDA的監管的話，企業除了要承受高額的上市前成本（大量的臨床試驗費用），還要承擔因FDA人手不足導致延遲上市的時間成本。因此從成本的角度來看，這會造成未來進入美國市場的門檻也會越來越高。
儘管FDA在通過去年的預算法案Medical Device User Fee Amendments V來招募更多的審查人員，並且未來也可以繼續通過預算法案來維持機構的運營。但是如果FDA開始監管LDT，所需要的審查人員數量眾多，從長期來看，FDA為了維持運營，勢必會向企業收取更高昂的申請費用。
正是因為整個美國IVD行業對FDA直接接管LDT前景抱有持疑的態度，像美國先進醫療技術協會AdvaMedDx的執行董事Zach Rothstein和諮詢公司Health Advances的合伙人Donna Hochberg都表示，認為去年未通過的VALID法案更能解決現在IVD行業面臨的問題。
02
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FDA更為嚴格的監管或許會影響美國醫保的平衡
美國的商業醫療保險機構作為一個盈利機構，他們一直在採取一個平衡：通過覆蓋早期癌症檢測來降低後續癌症治療費用的成本，以及減少過多的檢測覆蓋來降低成本。因此站在商業醫保機構的立場，本次FDA發佈的Rulemaking草案會讓他們有更多的「借口」來拒保一些檢測項目。
然而，這「陰謀」還是被識破了。本周，College of American Pathologists（CAP）也呼籲FDA將Rulemaking草案的評論期延長一倍至120天。同時，CAP也正在與醫保機構周旋，遊說國會為預計削減醫療保險付款提供立法解決方案。
這是因為他們發現這些商業醫療保險機構正通過各種方式削減醫療保險的覆蓋：商業醫保機構Anthem宣布在全美多個司法管轄區削減病理學費用；信諾（Cigna）和安泰保險（Aetna）等已提出或制定政策，停止向病理學家支付監督其實驗室檢測質量的費用；United Healthcare取消了一項政策，即實驗室需要為分子LDT開發額外的獨特計費代碼。
今年6月份，醫療保險承包商Novitas Solutions拒絕為多個癌症基因檢測覆蓋醫保，包括Castle Biosciences、Interpace Bioscinces和Pacific Edge Diagnostics等6家的檢測。緊接着7月份Novitas和First Coast Service Options（FCSO）發佈了LCD（Local Coverage Determination）草案，提出了不再提供覆蓋的範圍。在8月的一次公開會議上，Novitas醫療總監Patrick Mann表示，這種新的LCD草案可以降低醫療保險受益人的風險，並確保他們只接受醫學上合理和必要的檢測。
對此，分子病理學協會（Association for Molecular Pathology，AMP）、美國醫學遺傳學和基因組學學院（American College of Medical Genetics and Genomics）以及美國臨床實驗室協會（American Clinical Laboratory Association）等44個組織寫信表示反對FDA接管LDT的這一舉動，認為這將會損害醫療保險受益人的利益。
如何讓大眾能夠合理地獲得醫保的覆蓋，本就不是FDA一個機構能解決的事情。我們在之前也分享過，LDT一直以來都是受美國醫保局CMS的監管。CMS作為美國聯邦機構，也牽扯到多方勢力的拉扯，做到一個平衡商業醫保支付方、檢測實驗室以及患者之間的一個調解者。但FDA接管LDT也可能會打破CMS一直以來維持的平衡，讓商業醫保機構趁機「打壓」美國的檢測機構來獲取更多的利潤。
03
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企業現在開展LDT業務還有機會嗎？
上次直播我們邀請到吳博士分享他對於FDA接管LDT的看法（詳情可見《深度分析：FDA發佈4年接管LDT方案，這次會成功嗎？》），吳博士認為，就算FDA在未來真的接管了LDT，或者LDT的監管在美國會變得愈發嚴格，但是因為美國的司法會實踐Grandfather Law「祖父法」，一個豁免條例，可以允許個人或實體繼續進行在實施新的規則、條例或法律之前批准的活動或業務。因此這也給到企業一些機會在美國進行布局。
本周周六（10/21）上午11點，我們將會再舉行一次直播！我們邀請到DiaCarta的VP李諍博士，他也在9月9日參加了我們的直播（詳情可見《巨虧的美國癌症早篩公司Grail, 為什麼值80億美元？美國癌症早篩市場直播系列》），為我們提供了很多關於美國LDT的洞察。
DiaCarta是一家總部位於美國加州，主要專註於基因、癌症診斷和個體化治療領域的研究。DiaCarta以其創新的基因檢測技術聞名，是分子診斷領域的領導者。該公司的核心技術是XNA技術，這是一種核酸檢測技術，可以提高目標序列的特異性，降低非特異性擴增的影響。
目前，DiaCarta旗下的三款癌症早期篩查產品——結直腸癌早期篩查檢測ColoScape、膀胱癌早期篩查Oncuri以及腫瘤cfDNA監測RadTox，均已經在DiaCarta的實驗室完成了LDT的驗證，並且已獲得了美國醫療保險（CMS）的覆蓋。因此，DiaCarta在癌症早期篩查領域的LDT商業化道路上具備豐富經驗。
來源：霍普金斯MedTech歐美資訊
