植入心血管植入型電子器械 [CIED，包括心臟起搏器、埋藏式心臟復律除顫器（ICD）、心臟再同步化治療起搏器（CRT-P）] 的患者因為病情變化，需要升級為ICD或CRT-P或心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）或全皮下埋藏式心臟復律除顫器（S-ICD）。
相對於單純的CIED更換術，升級裝置需要額外增加導線，會增加手術的複雜性和難度，延長手術時間，從而增加併發症發生風險。此外，升級為ICD的患者棄置的心室起搏導線是否拔除？對於存在靜脈狹窄/閉塞的患者，升級策略是對側植入新裝置還是拔除棄置導線同側再植入？
近期，北京大學人民醫李學斌等發表的一項回顧性研究提示，非感染患者現有CIED（包括心臟起搏器、ICD、CRT-P）升級為ICD或CRT-P或CRT-D或S-ICD時，導線拔除及再植入安全、可行，可同側或對側再植入。
該研究回顧性收集2018年3月至2024年3月期間在北京大學人民醫院接受現有CIED（包括心臟起搏器、ICD、CRT-P）升級為ICD或CRT-P或CRT-D或S-ICD的 66 例非感染患者的基線臨床資料和手術資料，分析導線拔除和再植入的策略及手術成功率和併發症發生情況。
結果顯示，在66例患者中，術前造影顯示12例（18.2%）患者入路靜脈重度狹窄/閉塞，合併導線磨損/穿孔26例（39.4%）。
32例（48.5%）患者接受經靜脈導線拔除，其中27例（84.4%）患者拔除所有導線，5例（15.6%）患者僅拔除非功能導線。經靜脈導線拔除手術成功率 100%，無併發症發生。
66例患者中28例（42.4%）患者保留功能性導線同側植入，22例（33.3%）患者拔除所有導線對側再植入，5例（7.6%）僅拔除非功能導線同側再植入，5例（7.6%）拔除所有導線同側再植入，6例（9.1%）患者棄置導線再植入。
升級手術成功率100%，無併發症發生。
作者指出，北京大學人民醫院是全國最大的導線故障管理轉診中心之一，本研究CIED升級患者中導線磨損/穿孔的發生率高達39.4%，經靜脈導線拔除的主要目的是管理廢棄導線。
棄置導線包括既往的故障導線和因升級產生的非功能性導線。目前隨着工具和技術的進步，經靜脈導線拔除的安全性和有效性已經得到了顯著改善，但仍然存在嚴重併發症風險。該研究中患者心功能差、左心室射血分數低，所以經靜脈導線拔除的併發症風險相對更高。
為平衡導線棄置和導線拔除之間的風險，該研究團隊總結導線管理策略如下：（1）導線棄置，原因包括非必要拔除（高齡）、拔除及感染風險高（左心室射血分數極低、導線滯留時間長、≥2次打開囊袋）。（2）需要拔除棄置導線的患者盡量拔除所有導線並在對側植入新裝置（包括S-ICD），這是因為導線拔除及同側再植入會增加手術難度，延長手術時間，從而增加感染風險；而通暢的對側入路會提高手術成功率，縮短手術時間，降低感染等併發症發生風險。對於保留原功能性導線、僅增加新導線的患者，因入路通暢，我們選擇了同側再植入。
本研究中，經靜脈導線拔除的手術成功率為100%，且無併發症發生。除了排除部分不需要拔除導線的患者外，選擇合適的拔除工具也是至關重要的。
首先，不建議徒手拔除導線，避免拔除不成功造成導線棄置，難以拔除。導線植入時間短的患者，選擇鎖定探針拔除；植入時間長和（或）合併靜脈狹窄的患者，選擇激光鞘輔助拔除，這樣不僅可以通過激光切割改善狹窄的靜脈入路，拔除導線後激光鞘還可以保留同側靜脈入路便於再次植入。
其次，拔除術中隨時觀察X線影像，如發現導線之間粘連嚴重，及時交換導線進行拔除，反覆利用激光和外鞘進行切割。
此外，對於經靜脈導線拔除高風險患者，除持續進行動脈壓、血氧、心電監測外，術中還用經食管超聲心動圖或心腔內超聲心動圖實時監測導線牽拉導致的心臟壁塌陷幅度、三尖瓣反流及心包積液，從而早期識別經靜脈導線拔除併發症。
在該研究中，經靜脈導線拔除手術成功是指從血管腔中取出所有目標導線，且未出現任何永久性致殘併發症或手術相關死亡。
臨床成功定義為移除所有目標導線或保留一小部分（≤4 cm）不會對手術結果產生影響的導線（即殘餘導線不會增加穿孔、栓塞事件、感染或導致任何不良結果的風險），無任何永久性致殘併發症或手術相關死亡。
經靜脈導線拔除的主要併發症被定義為危及生命、導致重大或永久性殘疾或死亡或需要手術干預的併發症，比如三尖瓣撕裂需外科修補、心包填塞需要
緊急心包穿刺引流或外科手術等。
來源：苑翠珍, 昃峰, 李鼎, 等. 非感染患者心血管植入型電子器械升級時導線拔除及再植入的回顧性臨床分析. 中國循環雜誌, 2025, 40(2): 170-174. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2025.02.009【長按或掃描二維碼看原文】
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