微創外科的發展依賴於臨床工作者手術經驗的積累及不斷的技術優化，但獲得更低的圍手術期併發症發生率及延長患者的生存期是檢驗微創外科發展的試金石。
圍手術期併發症的發生既受患者個體差異的影響，也制約於現階段醫療水平，對圍手術期危險因素的研究有助於臨床工作者根據個體差異制定個體化的治療方案，做到有的放矢，如肝動脈變異不但影響手術操作的安全性，變異肝動脈的損傷可能導致 LPD 術後膽腸吻合口的缺血而增加術後膽瘺的風險。
影響 LPD 術後患者遠期生存期的主要原因包括局部腫瘤的複發及遠處臟器的轉移，局部腫瘤的複發與腫瘤周圍神經侵犯息息相關，而遠處臟器的轉移即可通過淋巴結轉移，也可通過血行播散。
下面將針對胰十二指腸常見圍手術期併發症高危因素、區域淋巴結清掃進展、腸系膜上動脈周圍神經叢的精確解剖及肝動脈變異對 LPD 的影響展開討論。
胰十二指腸切除術常見圍手術期併發症危險因素
3.1.1 CR-POPF 危險因素現階段胰十二指腸切除術圍手術期死亡率呈逐年下降的趨勢，現階段約 3%，但圍手術期 40%-50%的高併發症發生率仍令人擔憂，胰瘺、腹腔感染及胃排空障礙在圍手術期併發症中比較常見。
其中胰瘺占這些併發症中的大多數 ，發生率約為 20%-30% ，胰瘺的發生不但增加了術後出血和腹腔感染的風險，更增加了圍手術期患者死亡的風險 。
因 B 級/C 級胰瘺對患者臨床結局產生影響，故 ISGPF 將 A 級、B 級及 C 級胰瘺定義為術後胰瘺（postoperative pancreatic fistulas，POPF），將 B 級/C 級胰瘺定義為臨床相關術後胰瘺（clinically relevant postoperative pancreatic fistulas，CR-POPF）。
本次研究着重對 B/C 級胰瘺進行危險因素分析，研究發現十二指腸周圍淋巴結清掃(OR=7.183, 95％CI 1.109-46.551，P＜0.05）是 B/C 級胰瘺發生的獨立風險因素，CR-POPF 不但增加了患者的住院時間，同時也增加了患者的住院時間，也有其他研究報道了此類情況 。
有學者在一項薈萃分析中對 CR-POPF 的風險因素進行了分析，通過分析發現男性、BMI 超過 25kg/㎡、胰管內徑＜0.3cm、胰腺體質地鬆軟、輸血時出現CR-POPF 的高危因素，在病理類型中胰腺癌是 CR-POPF 的重要保護因素，術中血管切除、術前化療也可以降低發生 CR-POPF 的風險 。
BMI 的增加可能導致胰腺過多的脂肪堆積，胰腺脂肪的增加及胰腺纖維化的減少會增加發生CR-POPF 的風險 。胰管直徑對 PD 的影響主要體現在胰腸吻合的重建，直徑越小吻合難度越大，對臨床研究者的技術水平要求越高。
胰腺質地對胰瘺的影響主要體現在質軟胰腺胰管直徑較小、纖維化比例較低，這些原因都可能導致術中損傷胰腺及胰管，加大了胰腸吻合重建的難度，質軟胰腺腺體較大、小葉比例較高可能導致胰腺細胞外分泌功能增加。
胰液分泌量的增加不但影響吻合口的癒合也可能增加吻合口的張力，這些原因都會增加 PF 的風險，在壺腹部腫瘤及壺腹周圍腫瘤中，胰腺腫瘤及胰腺的慢性炎症會導致胰腺纖維化程度增高並降低胰腺的外分泌功能，因此在病理類型分型中胰腺癌是 CR-POPF 的保護因素。
糖尿病對 PF 的影響主要體現在較無糖尿病患者，糖尿病患者的胰腺纖維化程度更高，脂肪含量更少 。通過薈萃分析發現吸煙史、術前慢性阻塞性肺疾病、術前高血壓、術前膽紅素峰值、術前丙氨酸轉移酶、術前白細胞計數、手術時長與 POPF 有關。
與 CR-POPF 無關，而術前胰腺炎、術前新輔助治療、術後肽類藥物使用、術中動脈或靜脈切除、術後第一天血清澱粉酶水平與 CR-POPF 有關，而與 POPF 無關 。
DGE 危險因素
DGE 發生率在 15%-40%之間 ，是 PD 術後患者住院時間延長的最主要的原因 ，DGE 的發生不但增加了費用，也影響了患者的生存質量 。ISGPS將 DGE 分為 3 級 ，本研究中着重對 B 級、C 級 DGE 進行風險因素分析。
通過單因素分析發現神經侵犯(OR=2.815, 95％CI 1.005-7.887，P＜0.05）、肛門排氣時間(OR=2.071, 95％CI 1.142-3.756，P＜0.05）、經口進食時間(OR=1.332,95％CI 1.130-1.570，P＜0.05）、腹腔感染(OR=4.500, 95％CI 1.134-14.117，P＜0.05）是 B/C 級胃排空障礙發生的風險因素。
胃大彎淋巴結清掃（無/有）(OR=4.984, 95％CI 1.055-23.540，P＜0.05）、經口進食時間(OR=1.299, 95％CI1.074-1.571，P＜0.05）、腹腔感染(OR=7.862, 95％CI 1.472-41.992，P＜0.05）是 B/C 級胃排空障礙發生的獨立危險因素。
ISGPS 對 DGE 的診斷標準作為一種非侵入性的評估手段可以在一定程度上減少相關費用，且可以為評估 DGE 風險分層提供一個標準，但該評價策略也存在不足之處，首先過度依賴於臨床醫生的主觀判斷，如是否維持或重新插入胃腸減壓管的判斷不僅依賴於患者的臨床癥狀，而且促胃腸動力葯及止吐劑的使用也會干擾醫生的判斷。
其次，ISGPS 對 DGE 的診斷是一項回顧性評估，對指導住院管理及實時診斷 DGE 存在局限性 。研究中 MPPLPD 組與 TLPD 組兩組患 者術後經口進食時間差異明顯 ，兩組患者 DGE 差異並無統計學意義，但 B/C 級胃排空障礙發生率 MPPLPD 組較 TLPD 組低，差異具有統計學意義。
有研究提出使用胃起搏或消融 及通過生物工程技術評估胃的電生理活動 來診斷 DGE。Schorn 通過薈萃分析發現，與 PD 標準消化道重建相比，在標準消化道重建基礎上增加腸腸吻合的消化道重建方式發生 DGE 的風險明顯降低 。
通過術後第 7 天雙放射性核素同步膽道和胃部掃描顯示增加腸腸吻合的消化道重建方式膽汁反流率為0，DGE的發生率更低 。研究發現增加腸腸吻合的消化道重建者反流性胃炎及發生潰瘍的概率明顯降低 。
鹼性膽汁反流對 PD 後患者 DGE 的發生起着非常重要的作用，並指出 CR-POPF 也是患者發生 DGE 的危險因素，CR-POPF 患者發生 DGE 的風險比無 CR-POPF 患者發生 DGE 的風險增加了 5 倍 。
腹腔感染是 B/C 級胃排空障礙的獨立風險因素(OR=7.862, 95％CI 1.472-41.992，P＜0.05），有統計學差異，無 CR-POPF 患者的肛門排氣時間明顯短於 CRPOPF 患者，這也反應出 CRPOPF 對患者胃腸功能導致的消極影響，其原因可能是 CR-POPF 會導致患者麻痹性胃腸功能障礙。
通過薈萃分析發現結腸後十二指腸空腸吻合術較結腸前十二指腸空腸吻合術發生 DGE 的風險更高，認為結腸前重建增加了胃的流動性，並為殘胃與胰腺提供了屏障以減少胰腺瘺可能帶來的負面影響，術前糖尿病會增加 DGE 的風險。
考慮糖尿病會導致自主神經病變，如興奮或抑制腸道的神經病變，術前膽汁引流患者發生 DGE 的概率明顯低於未行膽汁引流患者，作者認為術前高膽紅素血症不但損害肝功能是循環內毒素的清除，而且影響胃腸道的運動功能，當術中輸血/術中失血量＞1000ml 時患者 DGE 的發生率有升高趨勢，但早期腸內營養對 DGE 的發生無影響 。
感染性併發症危險因素
美國外科醫師學會對感染性併發症的定義為包括手術部位感染（切口感染、腹腔內膿腫、術後胰腺瘺感染）和腹腔外感染（導管感染、肺炎、尿路感染）的所有感染，感染性併發症使得患者的術後變得更加複雜，也是患者院內死亡的危險因素 。
通過數據分析發現腹腔感染對患者住院結果的差異體現在住院及術後住院時間、住院費用以及術後輸血量 4 個方面。
無腹腔感染組住院時間短於腹腔感染組，無腹腔感染組術後住院時間短於腹腔感染組，無腹腔感染組住院費用低於腹腔感染組，無腹腔感染組術後輸血量少於腹腔感染組，以上差異均有統計學意義，儘管無法避免混雜因素的影響，但腹腔感染對患者臨床結果的影響無法忽視。
通過研究發現壺腹癌、十二指腸癌及內分泌腫瘤患者的術後感染性併發症發生率高於胰腺癌患者，而胰腺癌患者的術後併發症發生率高於導管內乳頭狀粘液瘤或囊性腫瘤患者，通過多變量分析顯示男性、70 歲以上、體重指數（≥25kg/㎡）、肝臟疾病、膽汁污染、手術時間（≥420 分鐘）、術中輸血、胰腺質地軟是感染性併發症發生的獨立危險因素 。
通過回顧性研究發現手術時間（≥480min）、主胰管直徑（＜3mm）、腹壁厚度（≥10mm）是切口感染髮生的重要風險因素，POPF 的發生、使用半封閉引流系統、體重指數（≥23.5kg/㎡）、手術時間（≥480min）與腹腔感染及臟器內感染有明顯的相關性，是導致 POPF 風險等級增高的決定性因素 。
POPF 的發生會導致機體以自體消化的方式引起細胞和組織的損傷，同時也會促進細菌感染和炎症的發生，因此避免 CR-POPF 顯得尤為重要。手術時間延長會增加細菌的暴露時間及對組織的損傷，對抗生素在組織的血葯濃度也有一定程度影響，最終導致手術創面易感性的增加 。
有研究發現，術前膽汁引流也是感染性併發症風險增加的因素 ，Sudo 等人發現術前預防性抗生素的使用可以有效的針對 30%的膽汁微生物，膽汁微生物與手術感染病灶微生物大約有 30%相同，因此可以基於膽汁培養的結果選擇抗生素有助於預防術後腹腔內感染 。
針對腹腔感染的因素加以分析，使用單因素分析發現十二指腸周圍淋巴結清掃（無/有）(OR=0.158,95％CI 0.019-1.287，P＜0.05）是腹腔感染的保護性因素，術後出血（無/有）(OR=4.909,95％CI 1.332-18.088，P＜0.05）、B/C級胃排空障礙(OR=4.500,95％CI 1.434-14.117，P＜0.05）是腹腔感染危險因素。
將 P＜0.1 的風險因素納入 Logistic 回歸發現十二指腸周圍淋巴結清掃（無/有）(OR=0.052,95％CI 0.004-0.738，P＜0.05）是術後腹腔感染髮生的獨立保護性因素，術後出血（無/有）(OR=7.524,95％CI 0.997-56.763，P＜0.05）、B/C 級胃排空障礙(OR=4.845,95％CI 1.163-20.189，P＜0.05）是腹腔感染髮生的獨立危險因素。
明確感染性併發症的高危因素才可以在臨床工作中做到有的放矢，由於本研究樣本量較小，需獲取更多的樣本量以減少偏倚。
腸系膜上動脈周圍神經叢的精確解剖本研究中 MPPLPD 組發現腫瘤神經侵犯例數為 7/15（47%），TLPD 組發現腫瘤侵犯神經例數為 23/62（37%），總體腫瘤侵犯神經例數佔比為 30/77（39%），儘管在本研究中神經侵犯對圍手術期併發症沒有影響，但神經侵犯對患者生存期的影響不容忽視。
胰腺癌根治性手術切除（R0）是獲得良好預後的關鍵因素，術後複發主要體現在肝轉移和 SMA 周圍的局部區域複發，局部腫瘤控制也被認為是延長患者生存期的重要因素 。
研究表明，絕大多數胰腺導管腺癌都有神經侵犯，這是有胰腺癌細胞嗜神經性、胰周神經的分布特點所決定，胰腺癌細胞不斷對神經進行直接侵襲，還對神經叢內新生淋巴管間接侵襲神經有一定程度的誘導作用。
動脈神經叢侵犯多見於 SMA 後方區域，左側也可達 50%，LPD 中除左後入路外余動脈入路對 SMA 周圍組織的解剖僅限於其後方和右側 。術後化療是 R0 切除後延長患者生存期的重要手段，SMA 左側神經叢過度剝離導致的頑固性腹瀉可能影響患者術後化療的進程，不利於患者的預後，因此充分了解SMA 神經組織的可切除範圍顯得尤為重要。
Gockel 將胰頭後表面延伸至 SMA、SMV 後面位於胰腺背部的神經周圍淋巴層定義為胰腺系膜，並強調完整切除胰腺系膜對實現 R0 切除具有重要意義。
Gaedcke 認為 SMA 和胰腺實質之間的組織是由帶血管、神經纖維、淋巴結和淋巴管的脂肪組織組成，因其胚胎起源而引入了“胰腺中膜”的概念，將胰頭後方和 SMA 外側周圍組織的剝離切緣描述為“胰腺中膜切除邊緣”。
胰腺後的周圍神經叢、淋巴管、脂肪組織和毛細血管周圍沒有筋膜或纖維鞘，認為“胰腺中膜”的概念在解剖學上沒有根據 。
十二指腸第三和第四部分腸系膜穿過 SMA 表面後形成由近端空腸腸系膜供血的共同腸系膜，其將該共同腸系膜命名為“胰十二指腸系膜”，該系膜由沿胰十二指腸下動脈和第一空腸動脈的結締組織組成，在 SMA 的左側它們有共同的起始點。
