最近網上接診一個晚期肺鱗癌病人，這個病人在當地醫院使用化療聯合免疫治療1周期，出現胸悶氣喘，走路都費勁了。於是去醫院做了檢查，發現大量心包積液。而一個月前的胸部CT並沒有顯示明顯心包積液。根據病史和提供的一些檢查，我懷疑病人的心包積液是免疫治療藥引起的，建議置管引流，化驗引流出的積液，必要時使用激素。
免疫檢查點抑製劑在臨床已廣泛使用好幾年，引用一個腫瘤界前輩的話，這些葯越用感覺越小心，因為在臨床上吃的虧太多了。除了相對常見的甲減，免疫性肺炎，免疫性肝炎，實際上，免疫相關心臟毒性也是不容忽視的，因為PD-1和PD-L1同樣在人心肌細胞中表達，應用PD-1/PDL-1抑製劑可能會對心血管系統造成許多不良反應。
免疫治療相關心臟毒性的臨床表現主要體現在以下幾方面：
免疫性心肌炎
免疫性心肌炎發生率在0.06%-3.8%。雖然發生率比較低，但致死率卻高達39.7%-50%，一旦發生，其中接近一半的人會有生命危險。癥狀可能不典型，主要包括胸痛、呼吸急促、肺水腫、雙下肢水腫、心律不齊、急性心衰、心源性休克等，發生時間多在首次用藥後的15-30天。在所有心臟毒性中，心肌炎是致死的主要原因。
心包炎、心包積液及心包填塞
免疫檢查點抑製劑相關的心包疾病可表現為胸痛、呼吸困難，嚴重者可迅速發展為呼吸衰竭。心包疾病有時與免疫性心肌炎同時出現。嚴重者病情迅速加重，甚至出現心源性休克或心臟驟停。
心肌梗死
使用ICI的患者可能出現穩定型心絞痛和急性冠脈綜合征。心肌梗死的特徵是突發胸痛、心電圖呈現缺血改變（如ST段抬高、ST段壓低或T波倒置）、肌鈣蛋白升高。
心律失常
免疫治療可引起心臟傳導功能障礙，出現心律失常，包括房顫、室性心律失常（室性心動過速或室顫）和房室傳導阻滯（Ⅱ度或完全房室傳導阻滯）。其中室上性心律失常發生率最高。
瓣膜功能損害
免疫檢查點抑製劑可導致瓣膜功能障礙，如中重度主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣反流。心臟瓣膜病變通常伴有心肌病變。
如何規避免疫治療相關心臟毒性？
免疫治療相關心臟毒性，重要的是預防，使用免疫治療藥物前應常規進行基線心電圖、心肌酶及肌鈣蛋白檢測，對高風險患者（使用過大劑量心臟毒性藥物、有基礎心臟疾病或出現了其他臟器免疫性損傷），應提前做心臟彩超，有異常者謹慎使用免疫治療藥物。
對懷疑心臟毒性患者除了上述檢查外，及時查炎症指標（ESR、CRP和WBC計數）以及BNP、NT pro-BNP及抗橫紋肌抗體水平。除此之外，心臟18F-FDG PET/CT也有助於檢測心肌炎。
