前段時間，知名科幻作家韓松在社交媒體透露，自己出現“認知異常”，不過並未確診為阿爾茨海默症。近日，他在微博中持續分享，儘管家裡和辦公室都放了提示條，但仍然會忘記換眼鏡、戴帽子、帶手機，下班後走錯了單元樓。為了抵抗記憶的消失，他開始規律性地記錄日常，“給自己備忘，也供感興趣的人研究”。
科幻作家韓松微博。
在最初的發文中，韓松曾向公眾普及了“痴呆症”的含義，而那些被認為是“老糊塗”的癥狀實則給他造成了很大困擾。長久以來，人們似乎都默認“老糊塗”是衰老的正常現象，只要活得足夠長，人的記憶總是會衰退。就連美國如今知名的老年病專家路易斯·阿倫森（Louise Aronson）在成為醫生前也這麼認為。她後來才意識到，這之中存在的偏見之深。“老糊塗”是痴呆症的俗名，單就阿爾茨海默症就有70多種誘因，但只要老年人沒有身患其中任何一種病症，即便活到100歲也不會得痴呆症。換言之，“糊塗”是因為病了，而不是因為老了。
然而，正是因為其中的偏見，當老年患者最初表現出相關癥狀時，常被歸因於“上了年紀”，而延誤最佳的治療時機。從20世紀80年代開始，定期發表的研究報告還發現，醫生也常常漏掉對痴呆症的診斷。相較於實際患病比例而言，被記錄在案的患者數量要少得多。為什麼會有這樣的結果？
過往30餘年的從醫生涯中，阿倫森接觸過形形色色的老年患者，並將臨床發生的真實故事記錄成書。近日，該書的中文版《銀髮世代》被引入國內。關於痴呆症的漏診，她在書中指出，有些臨床醫生沒有相應的專業知識和技能；有些醫生雖然懷疑患者有相關癥狀，但往往因為無法給出治療方案，就認為沒有做出相關診斷的必要；還有一部分醫生則直接坦言，他們既缺少時間，也缺乏手段來確診這種讓人難以捉摸的疾病。
在很多方面，痴呆症其實是當前社會應對老齡化的一種映射。阿倫森指出，整體而言，如今各國的醫療體系實際上“並不歡迎老年人”。老年人在患上常見疾病時，通常會表現出一系列的“非典型”癥狀，呈現出生命階段的特有病症，但兒童和成年人都有專門的醫生、科室和診所，而老年人只有“療養院”，專門設置老年科的大型醫院屈指可數。
曾與阿倫森共事的住院醫生私下感慨，醫學的目標是挽救生命和治療疾病，將醫學資源用在許多老年患者身上，“並不明智”。誠然，醫療資源的有限性眾所周知，但由此引出的倫理問題卻不得不令人深思——人的潛在未來價值是否高於已提供的社會服務的價值？我們又是否相信人的固有價值，以及所有人都應該得到良好的醫療服務？
《銀髮世代：重新定義老年、反思醫療體系、重構老年生活》，[美]路易斯·阿倫森 著，蔣一琦, 張光磊，周哲 譯，中信出版集團 2022年8月。
更遺憾的是，醫學領域的年齡歧視只是更大問題的縮影。據阿倫森透露，美國老年醫療圈內有個不成文的“規矩”，如果某個中心或項目名稱中使用“老年”等字樣，該機構就很難爭取到資金支持或是同行推薦，除非把這些字眼替換成“健康”或“長壽”這樣的委婉語，連“老年醫生”也常被隱晦稱為“轉診醫療醫生”。避而不談的背後，是隱秘流動於社會意識中的“恐老”情緒。無獨有偶，當美國社會流行着“70歲是另一個50歲”時，中文互聯網上也充斥着“至死是少年”的宣言。“我們創造了這樣一個社會，一邊竭盡所能地活下去，一邊卻害怕變老。”
諸如此類的隱喻比比皆是。不妨回想，近年來當我們談及老年時，最常說起的詞是什麼？沒錯，“銀髮海嘯”（Silver Tsunami），這幾乎成了老齡化的代稱。阿倫森在書中提到，這一表達的深層情緒早已在不經意間傳遞——“海嘯”意味着災難，我們社會的老年人越來越多，會破壞所熟悉的生活。當社會始終抱持“他者”的視角看待老年群體，老齡化就只能是需要應對的“問題”。
在新書出版之際，我們通過郵件採訪了阿倫森，與她聊起老年病醫治過程中的誤區，當前醫療體系對老年患者的歧視，也延伸至社會層面的“恐老”情緒與年齡偏見，而這些最終都指向了養老的選擇。採訪中，阿倫森反覆提及，我們的社會在不斷將老年階段“病理化”，當務之急是觀念轉變，社會需要營造一種讓所有人都能夠坦然接受變老的氛圍。同時，醫療體系亟需對老年科進行更多的資源傾斜。
以下是新京報記者對路易斯·阿倫森的專訪。
路易斯·阿倫森（Louise Aronson），美國加利福尼亞大學舊金山分校（UCSF）老年病專家、教育家、醫學教授，指導了加利福尼亞大學舊金山分校的健康人文學科建設。她曾畢業於哈佛醫學院，同時畢業於沃倫威爾遜學院作家MFA項目，曾獲得人文主義金獎、加州家庭護理年度醫師獎，以及美國老年醫學會年度傑出中級臨床教師獎。
老齡化不是“他們”的問題，而是“我們”的問題
新京報：相較於許多談論老年醫療的書而言，這本書並不只是從醫療救治的角度出發，還涉及到與老年相關的概念辨析，以及醫療體系中老年人何以被忽視或異化。據說，你大學期間攻讀的是歷史和人類學方向，後來為何又選擇轉向醫學？
路易斯·阿倫森：其實不論是歷史、人類學，還是說我後來的醫學轉向，這些選擇背後的原因都是一樣的，那就是我對人本身很感興趣，無論過去，抑或是現在。我曾經考慮過成為其中某個學科的教授，而再三權衡下，我還是選擇了醫學，因為它不僅給了我知識與技能，還能提供直接與人打交道的機會，最終能夠對他人有益。當然，正如你所看到的，我仍然對社會科學保有興趣，並且發自內心地相信，如果醫學和衛生健康領域能夠吸納更多與之相關的東西，並將其納入實踐和政策制定中，它會發揮更大的作用。
新京報：我注意到，在這部非虛構作品之前，你的第一部作品其實是一部小說《現代疾病史》（暫譯，A History of the Present Illness），都是在探討醫學與人的關係，那麼這兩部作品的側重點會有怎樣的不同？
路易斯·阿倫森：《現代疾病史》主要的關注點並非老人。相反，那本書是由一系列鬆散相連的故事組成，書中涉及到的醫生與病人來自舊金山不同社區，擁有不同的民族和種族背景。我試圖藉此勾勒出一幅社會與醫療健康的整體畫卷，讓醫生和病人都回歸“人”，因為他們可能都只能提供各自視角下的生活經驗，並以此呈現醫學和社會之間的關聯性。而且，由於那本書的體裁是小說，所以我最重要的目標是創作令人信服的角色和情節，發揮文學最擅長的東西——用個體的故事映射作為整體的人類族群。
《現代疾病史》英文版書封。
《銀髮世代》這本，我則是在有意識地處理一個核心話題：何為老年。它既涵蓋對老年這一概念的歷史梳理，也橫向上涉及了不同國家及跨文化地區會如何看待老年。另外，這本書的重點是醫療照護。之所以重心在此，不僅因為這是我的專業領域，而且因為（美國社會）老年人在這一領域中遇到的問題，其實也同樣困擾着其他地區的老年人，不論是字面意思，還是說隱喻層面。書中講述了很多關於我自己、我的家人以及我接手的病人的故事，我希望這些講述既是犀利的，也足夠全面，且對讀者有吸引力。我確實想寫一本既新穎又有用的書。
新京報：這部作品與其說是一個研究性的論述，不如說是你作為參與者的一本回憶錄，其中收錄了你在過往30餘年救治老年患者的經歷與感悟，其中不乏大量的細節。我很好奇，在過往30餘年的從業經歷中，你對老年患者的認識是否發生過較大的轉變？
路易斯·阿倫森：確實是這樣！當我還是一個青年醫生時，我看那些老年患者，有點像我看別的國家的人，（儘管）我對他們也很感興趣，我也關心他們，但說實在的，我總覺得他們遇到的問題離我很遙遠，那些與我的身體感受或者實際生活都不相干。不過，隨着我自己年歲漸長，以及我的父母和公婆也都步入了老年，我越來越感受到：我們都在變老，老齡化不是“他們”的問題，而是“我們”的問題，與每個人息息相關。
在這本書中，我嘗試讓故事的弧線串起人們對老年的所有不同看法。這聽上去好像有些“誇下海口”，但說實在的，大部分觀點我確實都實際接觸過，除了那些最冷酷無情、最殘忍的。我希望讀者能夠從中找到共鳴，並慢慢意識到個人觀念的轉變對自己、家人和社會都是有益的。
我的確相信，（目前人們在）應對老齡化問題上面臨的最大限制因素並非是生理能力的衰退——當然，不可否認這很重要——但更重要的其實是我們對於老年的輕視，我們在青壯年群體上已經傾注了許多心力，不斷在嘗試各種創新，但在面對老齡化問題時，並沒有給予同等的投入。
“至死是少年”？社會層面的“恐老”情緒從何而來
新京報：不僅是有形投資的匱乏，實際上，面對人生中這一必經階段，我們的社會觀念中隱秘流動着的是一種“恐懼”情緒，即便是拄着拐杖的八旬老人都堅決宣稱自己還不老。美國社會中流行“70歲是另一個50歲”的說法，而在中國語境中也不乏“至死是少年”這樣的表述。人們為什麼會如此恐懼“變老”？
路易斯·阿倫森：這是一個很重要的問題。我想這背後可能至少有兩個關鍵事實，第一，人們很難接受失去那些曾經擁有的東西。儘管看起來，老年人要比年輕人更快樂，但前者的身體機能確實較差，更容易受到疾痛的困擾。第二，年老之後的下一站就是死亡，而人類從來都懼怕死亡。這說明，這種“恐懼”背後的確有生物層面的原因。
但是不要忘了，在很多領域，人們已經突破了生物層面的限制，老年領域為什麼不能如此？畢竟，歷史上很長一段時間裡，一旦感染幾乎等於被判處死刑，婦女無法決定她們何時懷孕以及懷孕的頻率，而男人面對中年後的性能力下降也無能為力，但現在都不一樣了。這裡只是簡單舉了三個例子，我的意思是，我們完全有可能在老年疾病方面做得更好。
《困在時間裡的父親》劇照。
另外，我也懷疑這種“恐懼”還與人們的普遍態度，以及社會層面的機會分配有關。人們通過細微的感覺和實在的行為來確認他們所處的年齡，以及（自我）價值，隨着年齡的增長，不同年齡段的人應該被允許做不同的工作，而社會需要建立一種共識，即他們所做的事情不論是對個體還是群體而言，都仍然是有價值的，這些應該在工作場所、家庭領域、公園、餐館以及其他任何地方落實到位。
同樣，我們也應該注意到健康和醫學方面的變化。簡單說，如果我們都能更注重疾病的預防，改善生活方式，從戒煙、健康飲食做起，從小就進行足夠的鍛煉，一定可以改善健康狀況。更何況，地球科學或許也會提供延緩，甚至對抗衰老的選項。
新京報：除了不願承認變老之外，與年老相關的形容詞還有“虛弱”、“衰退”、“疾病”等等，你曾在一次採訪中將這些歸入“年齡歧視”（ageism），並指出這種“歧視”歸根結底其實是“我們對未來的自我的偏見”（a prejudice against our future selves），可否具體談談這一觀察？
路易斯·阿倫森：老年是一個完整的、且可能會持續數十年之久的階段，它也是我們生命中一個正常的、自然的且可預期的必經階段。然而，當我們把這樣一個階段病理化後，我們其實創造了另一個“世界”——人們似乎一旦到達這個階段，就必然會遭受不必要的痛苦。仔細想想，我們不會因為嬰兒不能奔跑就稱其為殘疾人，也不會因為兒童在智力發育和情感認知方面都處於較低水平，就叫他們弱智，但我們的確把老年變成了一種不健康的狀態。我們創造了這樣一個社會——所有人一邊竭盡所能地活下去，另一邊卻又害怕變老。
疾病是否會隨着年齡的漸長而愈加普遍？這點當然毋庸置疑，但這與年老本身還是有些不同。如果一個人活得足夠長，他或她會變得虛弱，這是一個肉眼可見的發展階段，正如孩童總會變成少年，青年也總會步入中年一樣。
然而，對於那些年齡段而言，我們所用的“術語”更多只是事實層面的敘述，它指向的是這個人所處的年齡段。但對於老年人而言，用於形容他們的語言已經多多少少攜帶了負面意義，而這些詞彙最初被造出來時，並沒有（現下語境中）這樣的意義。這就是歧視。
新京報：自新冠疫情暴發以來，你曾公開表示“年齡歧視”或會使得疫情越發嚴重。為什麼這麼說？如今疫情已經進入第三個年頭，你依然堅持這一判斷嗎？
路易斯·阿倫森：至少在美國，現實確實如此。當你看到人們在應對流行病時，儘管老年人的染病風險明顯高於大多數年輕人，但人們從未考慮過優先向他們提供個人防護設備、檢測試劑等九類關鍵的應對措施。唯一的例外是疫苗接種。你會發現當老年群體優先時，住院人數和死亡人數都驟然下降。
另外，疾控中心（CDC）甚至有針對兒童和成年人的專門處方建議和照護算法，但卻沒有任何措施是面向高危老年群體的。這樣的歧視明目張胆地存在，且毫無疑問造成了生命損失。然而，正如大多數情況一樣，這些死亡會被歸咎於“年老”，反而那些將高危老人置於危險中的種種政策，卻鮮少受到指摘。
“老糊塗”真的是因為“老”嗎？
新京報：提起老年，一個經常與之掛鈎的詞是“老糊塗”，這個詞的使用頻率之高讓人們幾乎認為“糊塗”是老年人的常見現象，而不是一種病症。近日，中國科幻作家韓松在社交媒體表示自己的“認知能力衰退”，但醫院並未確診阿爾茨海默症。這一事件再度將老年群體的健康狀況帶入公眾視野。根據你的研究，醫學領域目前對於類似阿爾茨海默症等疾病的診斷和醫治上都存在哪些困難？
路易斯·阿倫森：在回答這個問題前，首先需要釐清，中文是不是同樣混淆了“年老”和“老糊塗”這兩個概念（至少在英語中存在這一問題，很抱歉，我一點中文都不通）。在上個世紀，甚至是更早以前，這種情況在美國相當普遍，不過到了21世紀，就很少發生了。
許多老人到了很老的時候其實都沒有認知障礙，而痴呆症是一種與年齡有關的疾病。大腦是否會隨着年齡的增長而發生變化？我想，但凡40歲以上的人肯定心中都有答案。實際是，有些方面會得到改善，比如推理和判斷力會上升，也更容易得出正確的結論；但另外一些方面，比如處理問題的速度，記憶力等，確實會下降。但這並不等同於痴呆症。
科幻作家韓松微博。
痴呆症指的是一種後天損傷，其程度足以影響患者的社會或者職業能力。目前已知的，導致痴呆症的原因大概有70多種，但迄今為止最常見的是阿爾茨海默症和血管疾病。不過，其中有許多共通的風險因素，這也使得我們能夠為預防痴呆做更多準備工作。
事實上，一些關鍵的風險因素與心臟病、中風和癌症等是相同的：吸煙、飲食不健康、運動不足、肥胖、酗酒以及高血壓等。儘管疾病史、體檢、影像學以及一些新的實驗室測試都有效果，但其中的難點其實在於，如何在屍檢前就能給一個明確的診斷。更大的問題是，很少有臨床醫生接受過診斷和醫治痴呆症的專門培訓，太多醫生會傾向於認為，如果不能治癒某種疾病（不論是用藥物還是手術），就意味着“無能為力”，但實際不然。
新京報：那麼在照護方面，老年群體的家人、朋友能夠做些什麼給予支持？
路易斯·阿倫森：能做的有很多，比如，確保老年人進行足夠的鍛煉，時常給他們一些社會和智力層面的刺激；為聽力受損的人準備助聽器，為視力不好的人準備一副眼鏡，因為正確信息的獲取對大腦會有幫助。一旦發現老年人有高血壓或者糖尿病，第一時間送他們去救治，同時監督老年人戒煙、少喝酒。
特別注意的是，盡量不要包攬老年人所有的事務，讓他們能夠儘可能保持獨立，為他們保留些尊嚴。許多家庭經常“好心辦壞事”，他們會把老人的安全置於其獨立之上。至少在美國，大多數老人會選擇“獨立的生活”，而非“安全的生活”。
《困在時間裡的父親》劇照。
隱身的老年科與不必要的醫療暴力
新京報：就老年人的醫療救治而言，一種系統性的“視而不見”似乎長期存在。比如，在醫院科室的劃分方面，針對兒童易患的各類疾病有專門的“兒科”負責，但對於老年群體這一疾病的高發人群，大多數醫院卻並未開設相應的“老年科”，為什麼會有這樣的“失衡”？這對老年群體的救治有哪些影響？
路易斯·阿倫森：這要歸結於歷史、資本和年齡歧視。一戰前，北美和歐洲大部對兒科的投資急劇上升。國家知道將會需要大量士兵，而士兵得年輕，所以他們加大了投資力度，試圖降低當時一度處於高位的兒童死亡率。讓兒童免於死亡對社會本身也有明顯的益處，但（他們認為）這些對於老年群體卻不適用。由此引出的一個倫理問題是：人的潛在未來價值是否高於已提供的社會服務的價值？我們又是否相信人的固有價值，以及所有人都應該得到良好的醫療服務？
經濟方面，在美國，兒童的健康支出通常由父母的保險來承擔，而父母的（私人）保險支出遠高於老年群體所使用的全民保險，即“醫保”的費用。最後，正如我們剛剛討論過的，年齡歧視在社會和醫療照護中也無處不在。
考慮到人口老齡化，以及現如今的多數死亡發生在老年群體中這些事實，再加上我們其實知道如何推遲或者預防大量的與年齡有關的疾病，因此我們需要設立老年科。話說回來，我們現在還沒有專門的老年科，這並不是因為沒有相關數據支持這一舉措的益處，而是就算把這些數據擺在人們面前，人們也不相信在（勢不可擋的）老年問題上能有什麼作為。這才是悲劇。
新京報：其實談到醫療體系在老年救治上的弊端，你在書中提到一個與大眾理解有些不同的觀察。相比於我們已知的醫療事故而言，你關心的是“不存在問題的人”所施加的暴力——即醫生們可能的確在傾盡所能、盡職盡責做好工作，但造成的效果卻是在施加暴力，可以展開談談什麼是“醫療的暴力”嗎？
路易斯·阿倫森：暴力的原意是指任何可能或蓄意傷害、甚至破壞某物或毀掉某人的武力行為。醫療服務的目的本來不是為了傷害人，但（醫生）可能經常以幫助之名行傷害之實。例如，所有的手術本質上都屬於暴力——因此我也用到了“必要的暴力”（Necessary Violence）這一表述。
但我覺得，這些“必要的暴力”正和施加暴力所需的情感資源一道，將醫護人員置於一個滑坡上，導致他們更容易對病人施加（另外的）“不必要的暴力”（Unnecessary Violence），比如，在病人情緒激動時限制其行動，而不是考慮他們到底為什麼激動；又如還不等止痛藥起作用，就着急開始手術；再如利用專家對病人的“權力”以及病人對專家治療的依賴，對病人進行威脅等。這樣的例子在現實的醫療環境中簡直不勝枚舉。
《達拉斯買傢俱樂部》劇照。
新京報：2010年，“奧巴馬醫保”正式通過，一系列政策的出台以期通過增強日常檢查，儘早發現病變從而降低醫療成本。但自其生效之日起，這一變革卻在美國社會內部數次引發爭議，為什麼這一旨在惠及更多民眾的醫療改革方案會在實際推進中步履維艱？美國民眾對“醫保”究竟持怎樣的看法？
路易斯·阿倫森：這個局面真的很令人心碎……事實上，美國並沒有全民醫保，只是有一個收費的服務系統罷了。我們有數百萬民眾並沒有保險。事實反覆證明，為人們提供健康保險會導向更及時的醫護，更少的疾病，減少工作時間的損失，同時降低死亡率。採用“奧巴馬醫保”的州都已經看到了健康狀況的改善，而阻止其實施的州也看到了相關狀況的惡化。
但是，醫保這個問題在美國已經被政治化了，以至於共和黨通通都在反對醫保。某種程度上，這似乎也已經變成了種族主義和階級問題的一部分，且存在一種假設，（他們認為）人們的貧窮是由於個人的失敗，而不是有據可查的結構性的壓迫，或者機會的匱乏。
不過，即使我們暫且把這些論點都放在一邊，僅從“奧巴馬醫保”（Obamacare）和“聯邦醫療保險”（Medicare，主要覆蓋老年群體），以及我們國家的第三類“全民”保險“退伍軍人衛生保健系統”（The Veterans Health System）來看，我們都會清晰地看到，提供醫療服務確實有助於改善健康狀況、提高兒童的學習成績，減少失業的天數，從而使得個人、家庭和社區都從中受益。但諷刺的是，公眾看上去對（主要覆蓋老年人的）“聯邦醫療保險”（Medicare）表現出了強烈的支持，卻拒絕為更多的年輕人提供類似的醫療保險。
理想的養老之地：前提是提供更多選項
新京報：在老齡人口比重持續上升的今天，養老已經成為許多國家面臨的一大難題。首先需要解決的可能是在哪裡養老的問題。相比於養老機構，不少老年人其實更傾向於居家養老，對此你的看法是？
路易斯·阿倫森：如果人們想把另一些人送進醫院或相關機構，人們最好先問問自己，這是不是你現在或將來想要的。如果答案是否定的——根據我的經驗，這是最常見的答案——那麼我們就需要更好的系統，允許人們在家中養老，更何況這也是他們的偏好。
我還想補充的是，當我們在談論老年人應該在哪裡生活時，我們談論的是高齡老人，而不是籠統意義上的老年人。所有國家的大多數老年人都是獨立的，而且越來越多的“老年人”仍然還有份工作，不論是正職，還是說為家庭或者是社區“工作”。
《在熟悉的家中向世界道別》，上野千鶴子著，譯林出版社2022年5月。科幻作家韓松在社交平台上討論老齡化問題時提到了此書。
新京報：居家養老的問題之一是家庭需要承擔繁重的護理重擔，我們的社會能夠做些什麼去分擔這樣的護理責任？以及在你看來，一個理想的養老之地應該是怎樣的？
路易斯·阿倫森：和生命中的所有其他階段一樣，對於老年而言，不存在一個適合所有人的地方。我們需要一些選項，就像我們有不同類型的學校以及工作場所，就像當我們分別處於5歲、15歲、25歲或者55歲時，我們在學校和工作場所做的事情也都是不同的。
在美國，大多數老年人還是希望居家養老。為什麼年輕人可以做選擇，到了老年反倒就不能了呢？這一點沒有任何道德上的借口，特別是當種種限制與那些本該到位、但又沒有到位的社會項目掛鈎時，這些都不是老年本身的問題。
而在另外一些情況下，出於社會原因，人們可能更喜歡集體生活，當人們逐漸老去，他們的配偶、兄弟姐妹、父母以及朋友可能都已經離世。如果與家人一起生活，這些老人可能經常會獨自在家，因為年輕人都去工作或上學了。那麼，一個集體可能能夠提供共同進餐、活動和鍛煉的機會。不過，這些都可以通過一些日間項目來實現。老年人可以晚上居家，同時也有機會在白天幫助他人，或者安排自己的生活。每個人晚年的身體和認知情況不同，相應的晚年生活也會不同。社區也可以設置一些挨家挨戶上門服務的志願崗，就像一些國家會專門設立托兒、或者疾病護理崗，也可以划出照顧老年人的時間。
類似上述提到的措施數不勝數，我們不是沒有選擇，而是沒能去落實這些舉措。這會危及所有人，如果你現在已經老了，又或者正在照顧身邊的老人，你會更有同感，更何況我們都會變老。不過，人類歷史上這一刻最振奮人心的事情是，我們這幾代人可以通過大規模的變革和創新來解決老齡化問題，這一領域提供了許多機遇，如有意願，人們甚至可以以此謀生，與此同時推動社會的整體變革。
采寫/申璐
編輯/李永博
校對/王心
