在2型糖尿病的藥物治療領域，二甲雙胍雖然已經臨床應用幾十年，但仍然是一個基礎用藥和經典藥物，多年來在各大糖尿病用藥指南中，都被列為2型糖尿病患者的初始用藥選擇。但隨着一些新型降糖藥物的上市，二甲雙胍的的臨床地位已經逐漸開始出現變化。
在美國糖尿病學會2022年新發布的2型糖尿病高血糖管理指南中，對於2型糖尿病的藥物治療路徑選擇，就指出有心血管疾病高危風險，或腎臟疾病風險的人群，在藥物治療選擇方面，應當優先考慮SGLT2抑製劑類藥物以及GLP-1受體激動劑類藥物。SGLT2抑製劑代表藥物有達格列凈，恩格列凈，卡格列凈等；而GLP-1受體激動劑類藥物則包括利拉魯肽，度拉糖肽，司格美魯肽等多種藥物。
GLP-1受體激動劑類藥物屬於皮下注射給葯，降糖效果好，還有很強的減重作用，但缺點是價格高昂，因此，在此我們不做討論。而對比同樣是口服給葯的二甲雙胍和達格列凈等SGLT2抑製劑，對於2型糖尿病患者來說，真的應該優先選擇達格列凈而不是二甲雙胍嗎？今天的這篇科普文章，就來和大家談一下糖尿病患者降血糖，用藥選擇的那些事兒。
糖尿病患者治療目標不同，用藥選擇也不同
對於糖尿病患者的用藥，首先應該考慮的不是吃哪種葯的問題，而是首先要明確我們長期控制糖尿病的目標是什麼。而要明確目標，就要評估糖尿病患者的健康風險，在前述的高血管管理指南中，將糖尿病患者分為了2種不同情況，其治療目標和藥物選擇也就各不相同。
第一類是那些不合併心腎風險的2型糖尿病人群。這類人群的治療目標，應該主要以嚴格控制血糖，維持健康體重為治療目標。達到這個目標，就能夠大大地減少糖尿病併發症的發生風險。
對於這類患者來說，在做好飲食控制和運動鍛煉的同時，在用藥選擇方面，二甲雙胍降糖效果明確，用藥安全性高，仍然可以作為控制血糖的優選藥物。在使用二甲雙胍的基礎上，如果血糖仍然不達標的，可以考慮搭配其他降糖藥物，如達格列凈等進一步加強降糖效果。
第二類是指有2型糖尿病，同時合併高危心腎風險的人群。這類人群其實更為普遍，例如年齡超過45歲，有2型糖尿病，同時低密度脂蛋白膽固醇超過2.6mmol/L，就屬於心血管高危風險人群；而如果有2型糖尿病，開始出現微量蛋白尿的人群，就屬於有腎臟風險的人群，而那些已有心血管疾病，慢性腎功能損傷的人群，當然也屬於此列。
對於這類患者來說，則應該以降低心腎不良事件發生風險為目標。降血糖當然是控制心腎風險的重要方面，但降血糖的同時，如果能夠選擇具有心腎額外獲益作用的降糖藥物，如SGLT2抑製劑類的達格列凈等藥物，就是比二甲雙胍更好的選擇，因此，對於此類患者，不論用藥方案中是否有二甲雙胍，都應該優先考慮使用SGLT2抑製劑，或GLP-1受體激動劑類藥物，來加強血糖控制，降低心腎健康風險。
因此，從用藥選擇方面來看，不同人群的治療目標不同，降糖藥物的選擇也會有所差異，而不能一概而論地說，二甲雙胍已經被達格列凈取代。
二甲雙胍和達格列凈，各有優缺點
了解了2型糖尿病患者不同治療目標的用藥選擇，我們再來對比下二甲雙胍和SGLT2抑製劑（以達格列凈為例）各自的優缺點。
從作用機理方面，二甲雙胍主要是通過抑制肝糖元輸出，抑制腸道對於糖分的吸收，改善外周細胞對於葡萄糖的利用等多個方面來降低血糖，而達格列凈則主要是通過調節腎臟的腎糖閾，增加尿糖排泄來降低血糖水平。從降糖效果來看，這兩個藥物都能夠有效降低空腹血糖和餐後血糖，降糖強度兩者也基本類似，平均能夠使糖尿病的患者的糖化血紅蛋白水平下降1%以上。
二甲雙胍的優點是適用範圍廣，用藥經濟性高。對於2型糖尿病患者來說，二甲雙胍是一個經典用藥，可以在發現糖尿病，需要藥物治療的時候就啟用，還可以在沒有禁忌的情況下，一直保留在糖尿病患者的用藥方案中。從適用範圍方面，二甲雙胍的適用範圍也比較廣泛，除了有肝腎功能嚴重不全的患者，二甲雙胍的用藥禁忌也是比較少的。在用藥經濟性方面，二甲雙胍普通片和緩釋片都進入了集采目錄，原本就不貴的用藥價格，又出現了進一步的下降，服用普通片的患者，每月的用藥費用不過幾元錢，藥物的可及性和經濟性，都是其他降糖葯無法比擬的。
相比二甲雙胍，達格列凈有兩個方面的優勢。一是在減重方面，雖然二甲雙胍有一定的減重作用，但這種效果是比較微弱的，而達格列凈通過促進尿糖排泄來改善血糖水平的藥物，它能夠促進體內的葡萄糖排泄，降低體重的效果也要強於二甲雙胍，長期服用達格列凈能夠使糖尿病患者減重3到5kg左右，對於肥胖型糖尿病患者的體重控制，是一種額外的健康獲益。
另一方面，達格列凈在心腎保護方面的獲益，要優於二甲雙胍，二甲雙胍能夠減少心血管疾病風險，但這種作用，主要來自於藥物明確的降糖作用，而達格列凈在降糖以外，還有一定的改善蛋白尿，調節降低血壓，輔助降低尿酸等多方面的健康獲益。這種多方面的調節作用，使其具有了更強的心腎保護作用。目前達格列凈等藥物，不但被用於2型糖尿病患者的血糖控制，還可以用於慢性腎病患者以及心衰患者的治療，這種心腎保護作用，從其適應症的逐漸擴展也可見一斑。
在用藥安全性方面，雖然說二甲雙胍和達格列凈各有不同的不良反應風險，但總體上來說，二甲雙胍的安全性還是優於達格列凈的。二甲雙胍最常見的不良反應是消化道不良反應，比如噁心，胃腸道不適等，但通過低劑量起始用藥，逐漸加大藥量的方式，多數患者都可以逐漸耐受。除此之外，長期服用二甲雙胍還要注意維生素B12缺乏的風險。達格列凈由於其作用機理，對於存在營養不良的糖尿病患者，使用達格列凈就更應該注意營養的合理補充；同時還應該注意尿路感染的風險，骨折風險的增加等。而如果是肝腎功能嚴重不全的患者，例如腎小球濾過率小於30的患者，二甲雙胍和達格列凈都是用藥禁忌，應該注意避免使用。
上述的知識介紹，希望大家能夠弄清二甲雙胍和達格列凈之間的優缺點，對大家合理選擇糖尿病口服用藥，起到一定的幫助作用，也歡迎大家積極轉發分享，讓更多人看到這樣的健康科普知識。
