植入心血管植入型电子器械 [CIED，包括心脏起搏器、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗起搏器（CRT-P）] 的患者因为病情变化，需要升级为ICD或CRT-P或心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）或全皮下埋藏式心脏复律除颤器（S-ICD）。
相对于单纯的CIED更换术，升级装置需要额外增加导线，会增加手术的复杂性和难度，延长手术时间，从而增加并发症发生风险。此外，升级为ICD的患者弃置的心室起搏导线是否拔除？对于存在静脉狭窄/闭塞的患者，升级策略是对侧植入新装置还是拔除弃置导线同侧再植入？
近期，北京大学人民医李学斌等发表的一项回顾性研究提示，非感染患者现有CIED（包括心脏起搏器、ICD、CRT-P）升级为ICD或CRT-P或CRT-D或S-ICD时，导线拔除及再植入安全、可行，可同侧或对侧再植入。
该研究回顾性收集2018年3月至2024年3月期间在北京大学人民医院接受现有CIED（包括心脏起搏器、ICD、CRT-P）升级为ICD或CRT-P或CRT-D或S-ICD的 66 例非感染患者的基线临床资料和手术资料，分析导线拔除和再植入的策略及手术成功率和并发症发生情况。
结果显示，在66例患者中，术前造影显示12例（18.2%）患者入路静脉重度狭窄/闭塞，合并导线磨损/穿孔26例（39.4%）。
32例（48.5%）患者接受经静脉导线拔除，其中27例（84.4%）患者拔除所有导线，5例（15.6%）患者仅拔除非功能导线。经静脉导线拔除手术成功率 100%，无并发症发生。
66例患者中28例（42.4%）患者保留功能性导线同侧植入，22例（33.3%）患者拔除所有导线对侧再植入，5例（7.6%）仅拔除非功能导线同侧再植入，5例（7.6%）拔除所有导线同侧再植入，6例（9.1%）患者弃置导线再植入。
升级手术成功率100%，无并发症发生。
作者指出，北京大学人民医院是全国最大的导线故障管理转诊中心之一，本研究CIED升级患者中导线磨损/穿孔的发生率高达39.4%，经静脉导线拔除的主要目的是管理废弃导线。
弃置导线包括既往的故障导线和因升级产生的非功能性导线。目前随着工具和技术的进步，经静脉导线拔除的安全性和有效性已经得到了显著改善，但仍然存在严重并发症风险。该研究中患者心功能差、左心室射血分数低，所以经静脉导线拔除的并发症风险相对更高。
为平衡导线弃置和导线拔除之间的风险，该研究团队总结导线管理策略如下：（1）导线弃置，原因包括非必要拔除（高龄）、拔除及感染风险高（左心室射血分数极低、导线滞留时间长、≥2次打开囊袋）。（2）需要拔除弃置导线的患者尽量拔除所有导线并在对侧植入新装置（包括S-ICD），这是因为导线拔除及同侧再植入会增加手术难度，延长手术时间，从而增加感染风险；而通畅的对侧入路会提高手术成功率，缩短手术时间，降低感染等并发症发生风险。对于保留原功能性导线、仅增加新导线的患者，因入路通畅，我们选择了同侧再植入。
本研究中，经静脉导线拔除的手术成功率为100%，且无并发症发生。除了排除部分不需要拔除导线的患者外，选择合适的拔除工具也是至关重要的。
首先，不建议徒手拔除导线，避免拔除不成功造成导线弃置，难以拔除。导线植入时间短的患者，选择锁定探针拔除；植入时间长和（或）合并静脉狭窄的患者，选择激光鞘辅助拔除，这样不仅可以通过激光切割改善狭窄的静脉入路，拔除导线后激光鞘还可以保留同侧静脉入路便于再次植入。
其次，拔除术中随时观察X线影像，如发现导线之间粘连严重，及时交换导线进行拔除，反复利用激光和外鞘进行切割。
此外，对于经静脉导线拔除高风险患者，除持续进行动脉压、血氧、心电监测外，术中还用经食管超声心动图或心腔内超声心动图实时监测导线牵拉导致的心脏壁塌陷幅度、三尖瓣反流及心包积液，从而早期识别经静脉导线拔除并发症。
在该研究中，经静脉导线拔除手术成功是指从血管腔中取出所有目标导线，且未出现任何永久性致残并发症或手术相关死亡。
临床成功定义为移除所有目标导线或保留一小部分（≤4 cm）不会对手术结果产生影响的导线（即残余导线不会增加穿孔、栓塞事件、感染或导致任何不良结果的风险），无任何永久性致残并发症或手术相关死亡。
经静脉导线拔除的主要并发症被定义为危及生命、导致重大或永久性残疾或死亡或需要手术干预的并发症，比如三尖瓣撕裂需外科修补、心包填塞需要
紧急心包穿刺引流或外科手术等。
来源：苑翠珍, 昃峰, 李鼎, 等. 非感染患者心血管植入型电子器械升级时导线拔除及再植入的回顾性临床分析. 中国循环杂志, 2025, 40(2): 170-174. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2025.02.009【长按或扫描二维码看原文】
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