作者 | 谭俊青徐晨光
单位 | 广东省第二中医院检验科
d-二聚体(d-dimer)是交联纤维蛋白的降解产物，是反映体内凝血和纤溶系统活化的重要标志物[1,2]。其结果的升高通常被用于血栓相关性疾病的辅助判断，但因其使用的局限性：特异性差、检测干扰因素较多、诊断阈值需结合患者年龄等因素，导致目前仅用于血栓低风险人群的阴性排除诊断。下面就通过分享本科室在近期工作过程中遇到的两个案例带大家复习一下d-dimer的相关知识以及如何分辨真假d-dimer升高。
案例一：
2月27日上午在审核凝血结果时发现一例患者d-dimer异常增高，为126.98mg/l（feu），见图1，lis显示该患者15日d-dimer历史结果为91.92mg/l，其他项目结果均与历史相符，加做纤维蛋白降解产物（fibrindegradationproducts,fdp）检测，结果显示fdp小于4μg/ml。检查仪器试剂状态正常，当日质控均在控，对样本进行重复检测，fdp结果仍然小于4μg/ml。
图1 案例一患者2月27日lis结果
案例二：
几日后，又有同事在审结果时发现另一位icu的患者d-dimer结果竟然达到了282.55mg/l！加做fdp结果为154.82μg/ml，提示d-dimer>fdp。lis结果显示，该患者在3月5日晚上9点和3月6日早上6点分别进行了两次凝血功能检查，d-dimer呈现逐步升高趋势，见图2。
图2 案例二患者三次凝血样本送检lis结果
这两个案例中都出现了d-dimer>fdp的情况，属于结果审核中的逻辑不符的情况，提示d-dimer可能存在干扰因素，但为什么d-dimer检测值要小于fdp呢？这两个案例真的都是d-dimer升高吗？要想解答这些问题，还要从d-dimer的产生和检测原理说起。
d-dimer名称的由来与纤维蛋白的结构有关，后者由三条肽链组成，根据结构特点被分为两端的d区和中间的e区这三个区域，见图3，d区和e区在一定条件下可以相互结合，因此纤维蛋白在体内多是以蛋白原的形式存在。
图3 纤维蛋白原结构示意图[3]
在凝血激活后期，凝血酶原被激活，变成凝血酶，凝血酶切割纤维蛋白原，成为纤维蛋白单体，暴露出其e区与d区的结合位点，全程见图4，此时纤维蛋白单体自发地相互结合形成可溶性的纤维蛋白聚合体，但这时的纤维蛋白就像是一根根铁丝排列在一起，并不稳定。
图4 d-二聚体形成过程
为了形成具有稳定延展功能的纤维蛋白网，还需要激活的凝血因子xiii将相邻的纤维蛋白d区进行催化形成稳定的共价结合，这时就类似于将铁丝绞在一起，这也解释了为什么凝血因子xiii也叫作纤维蛋白稳定因子。此时的纤维蛋白网就可以发挥粘附血细胞稳定血栓的功能了。
血栓的形成也会伴随着溶解（继发性纤溶），纤溶酶可以作用并切割纤维蛋白网中d区和e区之间的部分，形成含有各种区段的碎片，但是由两个d片段之间形成的稳固的铰链键是纤溶酶所不能裂解，这个片段就是d-dimer。而纤溶酶切割其他区域产生一系列片段和两个d片段形成的铰链键一起称为纤维蛋白（原）降解产物——fdp，即fdp包含d-dimer，这也解释了为什么逻辑上fdp要大于d-dimer。
至于为什么说d-dimer>fdp时，d-dimer可能是假性升高，这与d-dimer的检测原理密切相关。目前主流的d-dimer检测方法是乳胶增强免疫比浊法，即将单克隆抗体包被在乳胶颗粒上，与d-dimer片段结合发生乳胶凝集引起浊度的改变，通过检测透射光的变化计算得出相应的值。
但这一方法也存在许多局限性，例如血浆中的脂质颗粒会影响仪器浊度判断；患者体内较高浓度的类风湿因子（rf）或者可能存在的嗜异性抗体（ha），都会与试剂中的单克隆抗体非特异性结合，引起颗粒凝集，导致结果偏高。这些方法学上的缺陷是导致d-dimer检测假性升高的主要原因，见图5。
图5 d-二聚体乳胶免疫增强法检测原理[5,6]
针对这些干扰的处理方法有：1.向抗凝血浆中加入变性的igg抗体进行孵育，中和类风湿因子；2.使用具有强还原性的二硫苏糖醇（ddt）试剂破坏血浆中的嗜异性抗体；3.对标本进行倍比稀释。因为前两种方法所需试剂不常规备用，我们选择了第三种方法进行验证。
针对案例一的患者样本，我们进行了不同倍数稀释检测，可以很明显看出结果不呈线性，且fdp的结果均呈阴性，证实该患者d-dimer是假阳性，见表1。
表1 案例一患者27日凝血样本稀释检测结果
*结果均已乘以稀释倍数
结合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》（图6）中对下肢深静脉血栓的诊断给出的诊断流程[7]，对于该患者结果，我们在和临床沟通后，备注d-dimer为假阳性，建议临床结合静脉彩超的结果综合分析。
图6 深静脉血栓形成（dvt）诊断流程[7]
在结果发出第二天，该患者进行了下肢血管彩超检查，未见血栓形成。临床医生在3月1日为该患者加开了凝血七项的医嘱，我们在对患者样本进行正常检测和稀释检测后得出的结论与27日相符，提示该患者d-dimer为假性升高，最终患者正常办理出院。
对于案例二，由于d-dimer离体后至少可稳定24h[8]，我们按送检时间先后顺序对患者的三支血样，进行机上稀释检测。结果显示只有第1次送检的样本在稀释后结果仍呈线性且fdp>d-dimer，而第2，3次送检样本d-dimer在低倍稀释时均提示抗原过量，且随着稀释倍数增高出现了d-dimer>fdp的情况，见表2。
表2 案例二患者三次凝血样本稀释检测结果
*结果均已乘以稀释倍数
患者3次fdp结果均升高，且3次结果均>d-dimer（除第2和3次采血的32倍稀释），证实d-dimer结果为真阳性，分析第2和3次采血的32倍稀释时，d-dimer>fdp的原因：本科室验证的d-dimer可报告范围为0.12-151mg/l，最大稀释倍数为32倍，而该患者第2，3次送检的样本在32倍数稀释时的检测结果已超出可报告范围，应报告>150mg/l，且对于这种结果我们不应该考虑结果的真实性，而应该考虑结果的准确性。
近年来，随着人们对d-dimer的研究不断深入，以及检测技术的不断发展，d-dimer的检测在临床诊疗过程中得到了越来越多的重视，特别是在血栓形成过程中的诊断价值被普遍认可。但目前d-dimer的实验室检测仍然存在着不同检测方法间的结果差异较大，无可溯源的标准物质，无法提供可比的检测数据等问题[8]，这要求检验工作者应熟知本实验室d-dimer检测的方法学原理、验证参考区间范围、考虑结果解读的影响因素等，避免误导临床医生的判断并能提供指导性建议。
参考文献
[2] wadah, matsumoto t, hatada t. diagnostic criteria and laboratory testsfor disseminated intravascular coagulation[j/ol]. expert review ofhematology, 2012, 5(6): 643-652. doi:10.1586/ehm.12.57.
[3] kaushanskyk, prchal j, burns l j, el.at. williams hematology[m]. 10. edition.new york: mcgraw hill, 2021.
[4] thachilj, lippi g, favaloro e j. d-dimer testing: laboratory aspects andcurrent issues[j/ol]. methods in molecular biology (clifton, n.j.),2017, 1646: 91-104. doi:10.1007/978-1-4939-7196-1_7.
[5] favressej, lippi g, roy p m, el.at. d-dimer: preanalytical, analytical,postanalytical variables, and clinical applications[j/ol]. criticalreviews in clinical laboratory sciences, 2018, 55(8): 548-577.doi:10.1080/10408363.2018.1529734.
[6] linkinsl a, takach lapner s. review of d-dimer testing: good, bad, andugly[j/ol]. international journal of laboratory hematology, 2017, 39suppl 1: 98-103. doi:10.1111/ijlh.12665.
[7] 李晓强,张福先,王深明.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[j].中国血管外科杂志(电子版),2017, 9(4): 250-257.
[8] d-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识[j].2023, 103(35).
