高考倒计时
2024年4月11日-14日，第25届南方心血管病学术会议在广州隆重举行。4月12日下午的临床研究专场上，福建医科大学附属第一医院心内科主任林金秀教授对《麝香保心丸治疗稳定型冠心病合并糖尿病患者的有效性和安全性：一项随机临床试验的亚组分析》（MUST-D研究）进行了深入的研究解读，来自全国各地近200余位心血管领域专家学者听取了会议报告。
麝香保心丸的循证发展之路：MUST-A到MUST-E
2011年，由复旦大学附属中山医院葛均波院士及复旦大学附属华山医院范维琥教授牵头开展了一项符合国际规范的麝香保心丸大型循证研究——MUST研究，该研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照IV期试验，评估了麝香保心丸联合标准疗法治疗稳定型冠心病（CAD）患者的临床疗效。本研究所有终点事件均由经验丰富的心血管领域专家组成的终点事件评审委员会裁定，中国中医科学院西苑医院陈可冀院士任该委员会主席。
2021年1月，历时十年的麝香保心丸MUST研究最终发表于《中华医学杂志英文版》（Chinese Medical Journal）（MUST-A）。研究结果显示，麝香保心丸组较安慰剂组的主要不良心血管事件（MACE）风险降低26.9%，麝香保心丸治疗24个月显著降低稳定型CAD患者的心绞痛发生率，同时具有良好的安全性。2021年4月，在全国逾6万专家学者的见证下，MUST研究结果正式发布（MUST-B）。2022年6月，《麝香保心丸治疗冠心病专家共识》发布（MUST-C）。2023年，随着对MUST研究结果的深入挖掘，麝香保心丸MUST研究的糖尿病亚组分析（MUST-D）和药物经济学研究结果（MUST-E）也相继发布。
MUST-D：麝香保心丸为冠心病合并糖尿病患者提供治疗“新武器”
林教授在报告中指出，CAD及糖尿病两者并存时，心血管病变更加广泛严重，存在微血管病变、血管壁炎症反应，会增加患者的心肌梗死及死亡风险。从理论上而言，中西医结合治疗CAD合并糖尿病，即在冠心病A（抗血小板等）、B（β受体阻滞剂等）、C（调节血脂）、D（降糖、饮食）、E（运动及患者教育）治疗方案基础上，结合麝香保心丸（发挥扩张冠状动脉、改善内皮功能、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生）的多靶点、多作用，或将发挥取长补短、协同防治的效果。基于此，MUST-D研究旨在评估麝香保心丸在CAD合并糖尿病患者中的有效性及安全性。
MUST-D研究基于MUST研究97家研究中心数据，对其中CAD合并糖尿病患者数据进行了亚组分析。研究结果于2023年1月正式发表于Chinese Medical Journal（《中华医学杂志英文版》，影响因子6.133）。
在MUST研究基础上，MUST-D对CAD合并糖尿病患者（具有糖尿病病史或空腹血糖≥7mmol/L）以及血糖控制不佳的CAD合并糖尿病患者（5次随访中至少4次空腹血糖测量≥7mmol/L）进行了亚组分析，主要终点为主要心血管事件（MACE，心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合结局）的发生、改善情况；次要终点则是全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定心绞痛或心力衰竭住院以及接受冠状动脉血管成形术的复合结局的发生、改善情况；安全性终点是24个月治疗期间不良事件和严重不良事件的发生情况。
研究结果显示，对于CAD合并糖尿病患者，24个月时麝香保心丸组MACE发生率较安慰剂组降低45.8%，次要终点事件发生率较安慰剂组降低32.3%（P=0.017）；对于血糖控制不佳糖尿病患者，麝香保心丸组MACE发生率较安慰剂组降低45.5%，次要终点事件发生率较安慰剂组降低63.6%（P=0.04）；长期服用麝香保心丸各种不良事件发生率与安慰剂相当。
MUST-D研究结果表明，麝香保心丸在合并糖尿病的冠心病患者中显现出良好疗效，可降低主要心血管不良事件的发生率，也可降低该人群中全因死亡、心血管事件、住院和冠状动脉血管成形术的发生率，在这一点上，血糖控制不佳患者能够获益更多，同时药物安全性良好。
林教授在讨论中指出，相关基础研究结果显示，麝香保心丸可以提高患者体内20-羟-二十烷四烯酸（20-HETE）的表达水平，修复心肌梗死区域、恢复血管内皮功能。此外，麝香保心丸还可激活PI3K和MAPK信号通路，促进梗死损伤部位血管新生；还能通过ALDH2/AKT/mTOR信号通路保护微血管内皮细胞，改善血管内皮功能；同时，麝香保心丸可以抑制血管壁炎症反应、稳定斑块。这种多靶点的作用机制，或是其发挥良好疗效的基础。
同时，林教授也表示，MUST-D研究仍存在一定局限性，例如两年的随访时间相对较短，病例数量相对不足，无法彻底反映出较长时间后麝香保心丸的疗效与安全性。此外，因本研究于10余年前启动，糖尿病患者的血糖监测指标可优化，若选择测量糖化血红蛋白，则能够更客观地反映血糖的平均水平和总体变化趋势。最后，本研究为亚组分析而非针对稳定型CAD合并糖尿病患者的随机对照试验，可能存在选择偏倚，在解释结果时应考虑缺乏协变量的调整。
小结
微循环障碍是糖尿病重要的病理生理基础之一，CAD患者合并糖尿病后会进一步影响微循环功能，加重心肌功能障碍，严重者将导致死亡，此外，两者长期用药可能存在相互影响，阻碍患者康复，如何解决或减轻这一问题具有重要意义。MUST-D研究则证实了麝香保心丸联合标准治疗在治疗稳定型CAD合并糖尿病患者中的潜力和有效性。这项研究不仅增进了我们对中西医结合治疗冠心病的理解，也为未来的临床应用和进一步的研究方向提供了重要的数据支持。
