目前，我国血栓性疾病呈现高发病、高死亡、高致残、高复发的特征，患病总人数已达千万以上。我国多数血栓性疾病患者会在医生的指导下使用华法林或阿司匹林等单一药物治疗，在少数情况下（如急性冠状动脉综合征）会联合使用二者治疗。
但在我国，由于患者可以在药店自行购买阿司匹林，而华法林则需要医生的处方才可获得，很多单一使用华法林治疗的患者看到他人使用二者联合治疗时，为了寻求心理安慰，盲目加用阿司匹林，殊不知这一操作容易增加出血风险！
每年的10月13日是世界血栓日，值此之际，小编就来分享一篇发表在JAMA上题为“Assessment of an Intervention to Reduce Aspirin Prescribing for Patients Receiving Warfarin for Anticoagulation”的研究，以期对临床医生在血栓性疾病药物治疗方面有所帮助。
参考文献
一、研究背景
阿司匹林属于抗血小板聚集药物，对血小板聚集具有不可逆的抑制作用，还会抑制血管壁内皮细胞形成前列环素，适用于冠状动脉疾病的一级预防，以及治疗不稳定性心绞痛、急性心肌梗死等疾病。
华法林属于抗凝药物，其活性是通过抑制维生素K依赖的凝血因子和抗凝蛋白合成来发挥抗凝作用。
阿司匹林与华法林联合使用仅适用于部分急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗后出现心房颤动的少数疾病。
而对于上述特殊疾病外的大多数血栓性疾病，在医生指导下单一使用华法林或阿司匹林（根据用药指征而定），即可达到有效治疗的目的。但事实上，在我国，有许多使用华法林的患者会盲目加用阿司匹林，而有证据表明，二者联合治疗的效果可能弊大于利，容易增加出血的风险，是单独使用华法林的1.5~2倍，且没有明显减少血栓形成的效果。
二、研究方法
本研究是在密歇根抗凝治疗改善计划的基础上完成的，纳入了6738例接受华法林治疗，并自行使用阿司匹林（无阿司匹林用药指征）的病例（表1），其中男性病例3160例（95％CI 45.7％~48.1％），平均年龄为62.8岁。
表1 病例特点
本研究于2017年10月1日至2018年6月30日进行，在此期间，由医生干预病例停用阿司匹林，设定干预前96个月至干预前24个月为历史期，干预前24个月至干预开始为干预前阶段（此阶段由医生建议病例停用阿司匹林，但不强制）。
通过队列研究，对比了干预前后阿司匹林的使用率，以及出血和血栓形成的情况。
三、研究结果
本研究的初步分析是在干预前后进行评估，二次分析是在干预前24个月（阿司匹林使用率首次开始下降时）前后进行评估。
研究发现，在干预前24个月，阿司匹林使用量从29.4%（95%CI 28.9%~29.9%）轻微下降至27.1% （95%CI 26.1%~28.0%，P<0.001），干预后加速下降（阿司匹林平均使用量为15.7%，95%CI 14.8%~16.8%，P=0.001），见图1。
图1 干预前后阿司匹林使用情况
在初步分析中发现，干预后，每月严重出血事件的发生率显著减少，干预前发生率为0.31%（95%CI 0.27%~0.34%），干预后发生率为0.21%（95%CI 0.14%~0.28%）（P=0.03），见图2。从干预前到干预后，没有观察到发生血栓事件的病例有明显的平均百分比变化（0.21%vs.0.24%，P=0.34），见图3。
图2 干预前后严重出血事件发生率对比
图3 干预前后血栓事件发生率对比
在二次分析中发现，减少阿司匹林的使用（从干预前24个月开始）与出血事件发生率的降低相关（2.3%vs.1.5%，P=0.02），见图4。严重出血事件的发生率也有所下降（0.31%vs.0.25%，P=0.001），而血栓的发生率没有明显变化（0.20%vs.0.23%，P=0.36）。
图4 干预前后出血事件发生率对比
四、讨论
从本项研究中我们可以得知，在医生指导下单一使用华法林治疗的患者不盲目加用阿司匹林，可使出血事件的发生率降低，而血栓形成的情况并未增加。
该研究强调了对使用华法林治疗的患者进行阿司匹林管理的重要性。同时，在临床上医生也普遍认为大部分血栓性疾病不需要同时使用阿司匹林和华法林联合治疗。
因此，即使阿司匹林被称为“万能神药”，可以在药店随意购买，患者仍需要和医生讨论用药的好处和弊端。当利大于弊时，才能发挥药物的治疗作用，盲目用药可能会加重病情！
翻译：冯熙雯
