临床必备 | PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂在泌尿男生殖系肿瘤临床应用的安全共识

2022年10月09日23:45:20 健康 1972

导读

在泌尿男生殖系肿瘤领域，已有多个临床试验证实了免疫检查点抑制剂（ICI）在尿路上皮癌（UC）、肾细胞癌（RCC）和前列腺癌（PCa）的卓越临床疗效。但由于免疫治疗作用机制的特殊性，需要临床医师在治疗适应证选择、用药方案规范、疗效评价以及相关不良反应的管理等方面进行更加充分和深入的了解，以保证患者在免疫治疗中临床疗效和生活质量的获益最大化。

因此，中国医促会泌尿健康促进分会联合中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会制定了这项诊疗安全共识，希望能为免疫治疗在泌尿男生殖系肿瘤人群中的临床应用保驾护航。该共识重点介绍了条件保障、患者管理、适应证人群选择、疗效评价、相关不良反应的监测和管理以及并发症/意外事件的处置等，医脉通整理临床要点如下，以飨读者。

临床实施操作

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免疫治疗禁忌证

绝对禁忌证：对活性成分或任何辅料存在超敏反应的患者禁用。相对禁忌证：（1）肝功能不全：中度/重度患者不推荐使用，轻度患者应在医生指导下慎用；（2）肾功能不全：重度患者不推荐使用，轻/中度患者应在医生指导下慎用；（3）儿童及≥70岁老年患者应在医生指导下慎用。

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用药前及治疗期间的安全性评估

ICI相关性毒副反应可累及机体的多个器官。因此，患者应进行全面系统的用药前基线评估、合并疾病状态监测评估、合并用药及药物相互作用评价以及用药后相关毒副反应的分级评估。

表1 免疫治疗基线评估表

注：CT：计算机断层扫描；BNP：B型钠尿肽；TSH：促甲状腺激素；T4：甲状腺素；ACTH：促肾上腺皮质激素。

共识推荐

在临床应用前和用药期间要尤其重视患者各个重要器官基线状态和治疗变化情况；建议需要特别注意不同器官出现免疫相关毒性反应性的时间点差异，随访期间可以根据不同受累器官调整安全性评估间隔时间节点，必要时通过肿瘤MDT团队评估各器官功能状态，最大限度保障免疫治疗的安全用药。

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疗效评估

免疫治疗疗效评价标准：免疫治疗患者用药前及治疗过程中的肿瘤评估原则依据免疫相关实体瘤的疗效评价标准（irRECIST）。对于基线的评估，依照实体瘤免疫疗效评价标准（iRECIST），应明确靶病灶和非靶病灶、可测量病灶和不可测量病灶以及总肿瘤负荷的定义、定位以及定量，并记录在案。

表2 免疫治疗基线评估表

注：PD：疾病进展；SLD：靶病灶长径总和；iUPD：待证实的进展；irPD：免疫相关疾病进展。

生活质量评估：建议每3~4周进行一次生活质量评估，常用评估量表有癌症治疗功能评估——疾病相关症状量表（FKSI-DRS）、欧洲癌症研究与治疗组织癌症患者生命质量测定表（EORTCQLQ-C30），欧洲五维健康量表3级版本（EQ-5D-3L）等。

共识推荐

接受免疫治疗的泌尿男生殖系肿瘤患者需要按照iRECIST标准评估肿瘤基线及治疗反应，肿瘤控制和生活质量的改善同样重要，所有专家均建议治疗期间需要定期完成患者生活质量的常规评估。

免疫不良反应管理

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不良反应评估

常见免疫治疗不良反应有肾脏、皮肤/黏膜、内分泌/代谢、胃肠道/肝脏、肺部、心脏、神经/肌肉及血液相关不良反应，程度可按国际惯例采用常见不良反应疗效评价标准（CTCAE）5.0版评估，其临床表现及处理详见原文。

共识推荐

免疫治疗相关毒性反应重在预防，共识专家一致同意，强烈建议做好治疗前基线评估和治疗期间各项相关治疗的定期监测，尽早发现异常，及时处理。多数共识专家认为，原则上一旦出现2级及以上毒性反应，均应该建议患者暂停使用免疫治疗药物；全体共识专家一致认为，一旦出现4级毒性反应，即使经过处理完全恢复，在没有特殊情况下，原则上建议永久停用免疫治疗；多数专家强调在发生3~4级毒性反应时，应优先与受累器官系统相应临床科室或通过MDT采取个性化治疗方案。

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不良反应监测

总体原则：通过临床表现、影像学检查、实验室检查等，定期监控不良反应的变化过程、患者的疾病缓解/进展情况以及并发症。

具体包括以下内容：（1）一般情况：每次随访均应进行临床症状及不良事件的评估。（2）影像学检查：免疫治疗期间，每4~6周复查胸、腹、盆腔CT；每半年至1年复查脑MRI，骨转移患者建议每半年行全身骨扫描。（3）一般血液学检查：免疫治疗期间，2~3周复查1次，随后每6~12周复查一次（血常规、生化等）。（4）皮肤/黏膜：每次查房或门诊访视均行皮肤、黏膜检查。（5）胰腺：若无症状，无需常规监测；若有症状，及时行血、尿淀粉酶及胰腺影像学检查。（6）甲状腺：免疫治疗期间，4~6周复查一次甲状腺功能测试（TFTs），随后每12周复查一次。（7）肾上腺及垂体：免疫治疗期间，2~3周复查晨血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、TFTs，随后每6~12周随访。（8）肺：免疫治疗期间，每4~6周复查血氧饱和度，常规肺部影像学检查。（9）心血管：免疫治疗期间，每2~4周复查ECG/心肌酶学指标等。（10）类风湿/骨骼肌：若无症状，无需常规监测；若有既往史，不定期行关节检查/功能评估。

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特殊人群的免疫治疗

自身免疫性疾病患者：这类患者接受免疫治疗时需要密切监测；在启动免疫治疗之前，降低泼尼松剂量。自身免疫性神经系统疾病或危及生命的患者，以及免疫抑制药物不能控制病情的患者，不适合免疫治疗。

病毒性肝炎病史的患者：乙肝、丙肝患者在保证肝功能安全范围内可以安全使用免疫治疗，但若出现重度肝功能损害应慎用。

接受过造血干细胞/器官移植的患者：这类患者患者是避免接受免疫治疗的潜在人群，但有报道显示接受免疫治疗会导致移植物抗宿主病（GVHD）或移植器官衰竭，所以在启动免疫治疗前，需和患者及移植外科医生讨论治疗风险。

妊娠期患者：这类患者接受免疫治疗可能会打破免疫耐受，导致流产、死胎和新生儿死亡风险增加。

更换免疫治疗的患者：这类患者可能会增加irAEs的发生率。

一般状况较差的患者：这类患者使用免疫治疗的获益程度有限，需谨慎使用。

老年患者：目前临床试验对年龄未作明确限制，需根据不同免疫治疗药物的毒性慎重选择。

艾滋病病毒（HIV）携带者：有HIV病史的患者可能是免疫治疗的潜在人群，但免疫治疗会增加Castleman疾病和Kaposi肉瘤相关疱疹引起的炎性细胞因子综合征的风险。

免疫接种患者：不建议在免疫治疗期间接种活疫苗。

高血压、糖尿病等常见病患者：临床数据有限，慢性疾病需规范化用药，谨慎使用。