对于肾脏疾病而言，超声检测是十分重要的无创检测方法，可以为医师提供多种信息。超声检测又分为B超、多普勒、超声造影和弹性成像，医师需根据患者个体情况，选择合适的超声检测方式。然而，有些检测方法较为成熟，普及率较高；有些检查迅猛发展，普及率较低；还有些检测方法尚在襁褓，还未成熟，那么医师该如何选择超声检查的方式呢？
2022年4月，来自加拿大的研究团队在Kidney Medicine上发表了关于肾脏超声检测的注意事项。本文介绍了B超、多普勒、超声造影和弹性成像需要注意的地方。此外，文章认为弹性成像或在未来可以替代纤维化肾脏的肾活检需求，即非侵入性的无创肾脏纤维化检测。
B超
B超是一种二维、灰度化的解剖横截面描绘图像，目前已广泛地应用于临床。B超的原理与组织密度的不同导致超声波的反射波不同相关。这些反射波经电子计算机转化后形成可视化影像，可用于诊断。目前，超声在肾脏检测中的作用包括测量肾脏的长度和体积。
1 肾脏长度
肾脏长度的定义为两极之间的最大距离，通常左肾长于右肾，两肾的正常范围为10~12cm。左肾的中位数为11.2cm，右肾则为10.9cm。肾脏正常皮质厚度为7~10mm。
Widjaja等人发现，估算肾小球滤过率（eGFR）与肾脏长度有中度正相关关系（R²=0.48）。此外，也有学者发现皮质厚度减少可能与肾脏疾病进展或eGFR下降相关。
2 肾脏体积
肾脏体积与性别相关，男性的正常范围为110~190ml，女性则为90~150ml。目前，肾脏体积的测量通常简化为球型或椭圆形进行粗略的计算，然而标准的方法应是通过多次多方位检测后，绘制肾脏体积模型。值得注意的是，超声检测肾脏体积的结果可能并不准确，kim等人发现，与CT相比，超声检测低估了肾脏体积约15%。
肾内科医师可以通过上述参数来了解肾脏疾病的进展。肾脏长度≤8cm与肾衰竭密切相关，若是单侧出现上述情况，或与萎缩或纤维化相关，特别提示灌注不足（如肾动脉狭窄。）若是双侧肾脏体积减少，则提示肾脏病进入了晚期，如肾衰竭。
多普勒成像
与B超不同，多普勒成像可用于评估肾血管中的血流和通常情况。多普勒超声多用于评估移植肾脏，较少评估原生肾。然而，它可用于检测肾血管疾病的情况，如狭窄或血栓。一项系统性综述发现，与其他超声检测相比，多普勒超声对收缩期峰值速度有较高的敏感性（85%）和特异性（92%）。随着肾脏体积增大和肾实质血管流动的逆转，多普勒也能检测肾脏静脉血栓。更重要的是，多普勒具有较高灵敏度，可以检测微小的血管改变，如毛细血管改变。
多普勒超声可以获得患者的肾动脉阻力指数（RRI）。RRI≤0.7说明原生肾脏并未受到严重损害。然而，异常RRI究竟代表什么却存在争议。
一方面，部分研究认为，RRI数值增加与肾小球硬化、肾小球疾病、小动脉硬化和间质纤维化相关，但是其他研究则并未发现相关性。许多学者相信，RRI升高可能具有较高的预后价值，即RRI与肾功能恶化和心血管风险评分相关。此外，Wang等人报告，死亡供体肾的RRI（0.73±0.10）高于活体供体肾（0.66±0.11）。然而，并未有研究证实RRI是肾移植结果的预测因子，包括长期的同种异体肾移植存活率。
另一方面，一些研究人员认为RRI不是反应肾脏本身的变化，而是反应肾外变量的数值。RRI受年龄、心率、血压、全身血管阻力和水合作用的影响。这一理论不仅适用于原生肾，也适用于移植肾。许多研究表明，解释RRI时应谨慎对待，需要考虑患者的肾外因素。
更重要的是，多普勒超声的取值易受外部因素影响。操作员熟练度、传感器的位置、多普勒的型号都可能影响准确性和可重复性。如果医疗机构没有经验丰富的操作者，那么最好只使用多普勒超声检查血管是否通畅。
超声造影
超神造影是在常规超声检查的基础上，通过静脉注射超声造影剂增强人体血流信号，实时动态的观察组织微血管灌注信息，以提高病变的检出率，并对病变的良恶性进行鉴别，检查过程较短暂，是一项无创、无辐射的技术。虽然，超声造影比彩色多普勒成像更为便宜，但是，在临床中超声造影对狭窄动脉的评估更为准确，并且对操作者的要求更低。
超声造影可改善灌注的可视化程度，并通过观察造影剂的流动来提供定量值，如时间-强度曲线、时间-峰值参数等。因此，超声造影可以评估缺血性疾病，如梗死或坏死甚至恶性肾损伤。
Ma等人研究了超声造影在33例慢性肾脏病（CKD）和糖尿病患者中的作用。他们发现时间-强度曲线总面积与eGFR呈中度相关，同时，早期、晚期CKD患者的时间-峰值参数具有显著差异。此外，有研究者发现，疑似CKD患者与健康人群相比，时间-峰值参数会有明显不同。
一些公开数据表明，超声造影可以识别肾移植受者的肾功能异常情况。与对照组相比，急性排斥反应患者的造影剂从肾动脉到达皮质的时间明显增加。在一项，关于524例肾移植术后患者的系统评价中，超声造影的敏感性为86%，特异性为90%，曲线下面积为0.94。
目前，超声造影更多的是应用于肿瘤的检查中，肾脏检查较少。因此，医务工作者或应在此领域开展深入研究，以确定合适的造影剂、设备甚至流程和参数。
弹性成像
目前，肾脏疾病的“金标准”为肾活检，然而肾活检是一种侵入性检查，有潜在的并发症。有研究人员认为弹性成像可能会成为肾活检的替代方法，并且更重要的是弹性成像是完全无创的。
弹性成像是用于测量组织弹性，允许皮下“触诊”。相较于普通的超声检测，弹性成像的脉冲波速度较慢，因此可以检测器官的变形，配合其他操作（如外压式或内压式）可以得知组织弹性。以肾脏纤维化为例，目前只能通过肾活检术后标本中胶原沉积和细胞外基质增加程度来判定。但是通过弹性成像就可以进一步了解肾脏弹性，判断纤维化程度。有学者发现当截断值为0.93时，弹性成像将有助于检测CKD，其灵敏度为88%，特异性为95%。Bob等研究人员发现，晚期CKD患者肾脏的弹性明显低于早期CKD患者。然而也有研究人员发现，弹性成像并不能完全反应患者的肾脏“弹性”。
在肾移植受者方面，弹性成像可以预测肾脏病变进展，但与肾皮质硬度方面却存在争议。部分学者发现中位髓质硬化和纤维化之间存在显著关联。通过弹性成像和机器学习，Urban等人可以区分纤维化、炎症以及纤维化+炎症的肾移植受者。
然而，弹性成像虽然令人振奋，但其依然处于早期阶段。目前人类对其经验较少，部分弹性成像出现变异后，却有无数归因。例如、血压、尿压可以导致肾脏的各向异性；肾单元方向也可以影响“弹性”；心脏和呼吸周期对弹性成像有无影响也是存在争议。如果研究人员可以攻克上述问题，形成完善模型，则非侵入性肾脏纤维化标志物的检测方法问世。
参考文献：
1. Singla RK, Kadatz M, Rohling R, et al. Kidney Ultrasound for Nephrologists: A Review. Kidney Med. 2022 Apr 7;4(6):100464.
