抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，anca）相关血管炎（anca-associated vasculitis，aav）是由anca介导的以小血管壁炎症和纤维素坏死为特征的一类系统性疾病，aav尤其是显微镜下多血管炎多见于中老年人，临床表现为镜下血尿、轻中度蛋白尿、缓慢或急速进展的肾功能损害。aav合并肾损害起病急，疾病进展迅速，未经治疗患者肾存活率低，预后欠佳[1]。
一、临床资料
现病史：患者男性，65岁，因“咳嗽、咳痰2周余，加重伴胸闷喘促3天”于2020年9月2日入住呼吸内科。患者于入院前2周无明显诱因出现咳嗽，痰少，色黄质黏，后咳嗽、咳痰症状加重，伴胸闷喘促不能平卧，来我院就诊，查血常规：wbc 6.43 × 109/l，n% 79.2%，crp 16.79 mg/l↑，胸部ct示“右上肺炎、两肺瘀血、肺气肿”，呼吸科拟“肺炎”收入病房。入院第二天化验：bun 29.73 mmol/l，肌酐794.2μmol/l，sua 605.4μmol/l，且伴肉眼血尿，于9月4日转入我科。追问病史：2020年7月重感冒一次，当时查肌酐177μmol/l。
既往史：高血压病史3年，最高190/100 mmhg，每日口服左旋氨氯地平2.5 mg，血压控制可；年轻时患胃炎、十二指肠球部溃疡，近年未曾发生呕血、黑便等不适。
体格检查：t 36.7℃，p 103次/分，r20次/分，bp 198/101 mmhg，spo2 90%，半卧位，面罩吸氧，睑结膜略苍白，球结膜水肿，两肺呼吸音粗，两肺满布湿啰音。心率103次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肾区叩击痛阴性。双下肢中度水肿。
辅助检查：尿常规：尿蛋白4+，rbc 7308p/μl。血常规：白细胞12.42 × 109/l，中性粒细胞% 93.5%，红细胞数3.65 × 1012/l，血红蛋白98.0g/l，c-反应蛋白55.19 mg/l。肝肾功能：血尿素氮30.08 mmol/l，肌酐779.4μmol/l，血浆白蛋白27.6 g/l。心功能：b型钠尿肽2880.0 pg/ml。肾脏b超：双肾大小形态正常，肾包膜纤细。胸部ct：①两肺散在炎症，建议治疗后复查；②两肺多发肺大泡；两肺多发纤维结节，建议随诊；③主动脉壁不规则钙化；符合贫血征象。
二、多学科诊疗
1、多学科诊疗建议
患者因临床情况复杂，合并肾脏、心脏、肺部等多脏器功能受累，邀请多学科协助诊治。
（1）心血管内科诊疗建议：患者胸闷气促，现端坐位呼吸，b型钠尿肽明显升高，符合心衰表现，建议积极利尿消肿减轻前负荷、强心、降压等治疗，必要时给予肾脏替代治疗。
（2）呼吸内科诊疗建议：患者现咳嗽咳痰，血白细胞、crp明显升高，胸部ct提示感染，氧饱和度偏低，现合并心衰、肾功能不全，建议完善痰培养，积极抗感染、祛痰平喘等治疗，必要时可给予呼吸机辅助通气。
（3）营养科诊疗建议：患者出现低蛋白血症，提示蛋白质-热能营养不良，现合并心肾功能不全，建议控制水液摄入，给予低盐优质低蛋白饮食，监测营养状况。
（4）我科科内讨论：患者肾功能不全合并肺部感染、肉眼血尿，需考虑anca相关性血管炎肾损害，需补充自身抗体、肾穿刺等检查，进一步明确诊断。
2、补充检查结果
（1）自身抗体：panca阳性（+），抗髓过氧化物酶抗体igg 1+，抗gbm 3+。
（2）肾穿刺活检：光镜所见，观察肾皮髓交界组织2条，共见12个肾小球，其中10个小球见新月体形成，其中2个盘状体、8个细胞性新月体。肾小球内上皮细胞、内皮细胞和系膜细胞弥漫增生，球内浸润细胞>10个，毛细血管襻受压闭塞，未见毛细血管襻纤维素样坏死。球周大量炎细胞浸润，个别小球包曼氏囊断裂，masson染色、pasm染色：肾小球系膜区、毛细血管襻基膜上皮侧未见嗜复红物质沉积，基膜未见钉突形成。小管间质慢性病变中度，30%~40%小管萎缩，未见小管上皮细胞坏死脱落。肾小管上皮细胞肿胀、颗粒变性，见蛋白管型。间质30%~40%纤维化伴大量炎性细胞浸润。间质小血管未见明显纤维紊样坏死或血栓形成，管壁及管周未见明显炎细胞浸润。病理诊断：寡免疫复合物型新月体肾炎，结合临床符合anca相关性血管炎肾损害。
（3）电镜检查（图1）：全片见硬化肾小球1个。毛细血管襻系膜细胞及基质显著增生。基底膜迂曲皱缩。系膜区及基底膜上皮侧、内皮侧未见电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合及胞质脱落。肾小管上皮细胞未见坏死，肾小管基膜周围未见电子致密物沉积。结果：硬化肾小球。
图1.电镜结果
（4）免疫荧光：igg2+，iga+，igm+，c3+，c4-，κ 2+，λ 2+。
三、诊断分析
1、诊断及诊断依据
（1）诊断：anca相关性血管炎肾损害、新月体肾小球肾炎、慢性肾脏病3期、肾性贫血。
（2）诊断依据：患者老年男性，入院2个月前发现血肌酐升高，因“肺部感染”入住呼吸内科，完善检查发现血肌酐急剧升高，同时伴肉眼血尿、蛋白尿，转入肾病科完善相关检查示：panca阳性（+），抗髓过氧化物酶抗体igg 1+，抗gbm 3+。肾穿结果示寡免疫复合物型新月体肾炎，结合临床符合anca相关性血管炎肾损害。经过大剂量激素冲击治疗加环磷酰胺，同时联合血浆置换治疗后，患者血肌酐波动在150~200μmol/l，hb 98 g/l，故诊断为：anca相关性血管炎肾损害、新月体形肾小球肾炎、慢性肾脏病3期、肾性贫血。
2、鉴别诊断
（1）抗肾小球基底膜病：抗肾小球基底膜病多见于青年男性，抗gbm抗体阳性，约1/3患者可同时合并anca阳性，但肾穿病理显示igg呈线条样沿 gbm分布。该患者系老年男性，虽然gbm抗体阳性，但肾穿刺病理提示寡免疫复合物型新月体肾炎，不支持抗肾小球基底膜病的诊断。anca相关性血管炎多见于老年人，表现为anca阳性，寡免疫沉积，5%~10%患者可合并抗gbm抗体阳性。
（2）梗阻性肾病：单侧性或双侧性尿路梗阻引起的血肌酐升高。多见于尿路结石、肿瘤、腹膜后炎症等引发,临床症状常见肾绞痛、排尿困难、血尿、高血压、酸中毒等。该患者泌尿系超声未见结石及占位性病变，尿常规未提示炎症反应，故排除。
（3）狼疮性肾炎：好发于育龄期妇女，多表现为急性肾炎综合征和（或）肾病综合征，常伴有皮肤黏膜、关节肌肉、血液系统、中枢神经系统、心血管系统等不同程度受累。自身抗体ana、抗ds-dna、抗sm抗体阳性。该患者为老年男性，有贫血、肾损害，但患者ana、ena、抗ds-dna为阴性，故不支持。
四、治疗经过及随访
患者血肌酐急剧升高，小便量减少，病情急剧进展，给予双重血浆置换3次（9月10日~9月12日），并每天予甲强龙500 mg冲击治疗，9月13日改为泼尼松每天60 mg口服。2020年9月21日排除禁忌后行环磷酰胺0.6 g冲击治疗，泼尼松改为每天50 mg口服，2020年9月17日患者自身免疫指标转阴，后复测自身抗体复阳，继续给予双重血浆置换9次，激素冲击治疗2次（每次400 mg，持续3天），环磷酰胺0.6 g冲击，至累积用量5 g。随访中泼尼松规律递减至每天30mg，同时给予雷公藤每天3次每次2片口服，后多次检测患者自身抗体阴性，双下肢水肿减轻，血肌酐下降，尿蛋白减少。
五、讨论
anca相关性小血管炎是一种系统性自身免疫性疾病，病因不清，好发于老年人，常累及多系统、多脏器，以肾损害为最常见，肺部次之。其临床类型包括显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，mpa）、肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，gpa）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，egpa）。aav可导致多个器官组织损伤及功能障碍，最常累及肾脏和肺，aav导致的肾脏损伤即称为anca相关肾炎（anca-associated glomerulonephritis，aagn）。aagn可以仅有肾脏损伤而无肾外脏器受累，也称为局限于肾脏的血管炎（renal limited vasculitis，rlv）。由于其临床表现复杂多样，缺乏特异性，确诊率低，易误诊漏诊，病死率高。控制anca相关性小血管炎肾损害的活动，减少复发，提高远期肾脏存活率，防治并发症是该病的主要治疗目标[2,3]。
anca相关性小血管炎性肾损害的治疗分为三个阶段：诱导缓解、维持缓解的治疗以及复发的治疗。诱导期通常维持3~6个月，必须持续至病情缓解为止，病情缓解后维持治疗时间一般持续24个月左右。目前，anca相关性小血管炎性肾损害仍无标准的治疗方案，糖皮质激素联合环磷酰胺的应用仍是目前临床上治疗anca相关性小血管炎性肾损害的主要方法，可显著改善患者的预后，提高生存率，但由此带来的致死性感染、骨髓抑制、性腺抑制等一系列不良反应尚无较好的控制方法。血浆置换适用于合并抗gbm抗体、严重肺出血或表现为急性肾衰竭起病时即依赖透析的患者。近年来，关于可应用于aasv的其他药物和方法的报道逐渐增多，临床中应根据患者病情制订个体化治疗方案[4-6]。
本例患者老年男性，anca合并抗gbm抗体阳性，肾功能急剧进展，肉眼血尿，肾穿刺符合 anca 相关性血管炎肾损害。起始给予双重血浆置换抗体转阴又复阳。考虑血浆置换疗程不够，血清自身抗体未彻底清除，在病情反复时及时给予7次血浆置换联合激素冲击治疗、环磷酰胺免疫抑制，患者自身抗体持续转阴，肾功能恢复，疾病得到有效控制。目前患者糖皮质激素口服维持中，免疫抑制环磷酰胺冲击治疗，患者耐受性可，治疗反应好。长期应用免疫抑制剂，患者既往肺部感染、浅表性出血性胃炎、十二指肠炎病史，避免加重感染及诱发消化道出血。患者高龄同时合并多脏器功能损伤，总体预后一般。
参考文献：
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[2] geetha d, et al. am j kidney dis. 2020;75(1):124-137.
[3] binda v, et al. j nephrol. 2018;31(2):197-208.
[4] kronbichler a, et al.?lancet. 2024;403(10427):683-698.
[5] kdigo 2024 clinical practice guideline for the management of anca-associated vasculitis. kidney int. 2024 mar;105(3s):s71-s116.
[6] bomback as,et al. kidney int. 2011;79(7):757-764.
