卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，中国人群卵巢癌新发病例为52,100例/年，死亡达22,500例/年。由于缺乏有效的早期筛查手段，患者就诊时多为晚期，中国卵巢癌患者 5年生存率约40%。近年来，随着抗血管生成药物、聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂等靶向治疗药物的出现，及相关维持治疗研究结果的公布，有效地延长了晚期卵巢癌患者的生存期，改变了治疗策略[1]。此次《医师报》特别邀请淄博市妇幼保健院彭德强教授、王洪彩教授通过一例晚期卵巢癌诊治过程，分享晚期卵巢癌诊治经验。
彭德强教授分享卵巢癌病例
58岁患者，2019年曾因“左侧乳腺癌”行“乳腺癌保乳术”，术后给予放化疗治疗。2023年，于当地医院查体发现“卵巢肿瘤，直径约10cm”，来我院复查。经查体、彩超、全腹CT检查、胃肠镜检查、肿瘤标记物检查、腹腔镜检查后，考虑卵巢癌。行“腹腔镜检查+经腹子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术+肿瘤细胞减灭术+大网膜切除术+阑尾切除术”，手术达R0。
术后病理诊断显示，双侧附件区见高级别浆液性腺癌，临床病理分期为双侧卵巢高级别浆液性癌ⅢC期。患者基因检测结果显示，HRD阳性，BRCA1/2基因阴性。术后予TC化疗（紫杉醇+卡铂）2次、TC+贝伐珠单抗化疗4次后，口服奥拉帕利+贝伐珠单抗维持治疗至今，维持治疗期间未发现明显复发转移。
王洪彩教授解读病例
《医师报》：BRCA基因阴性者患卵巢癌的同时又患乳腺癌，这样的情况是否普遍？
王洪彩教授：根据患者病史及乳腺癌、卵巢癌病理结果，结合基因检测结果（BRCA基因阴性），我们认为患者乳腺癌和卵巢癌是两个独立的疾病，属于双原发，不考虑是遗传相关疾病或乳腺癌卵巢转移。
既往研究发现，与普通人相比，罹患原发性乳腺癌的女性患原发性卵巢癌的风险增加大约2倍。我们在十几年临床中，共遇到3例乳腺癌术后又罹患卵巢癌的患者，由于基因检测较为昂贵，另外2例患者未进行此项检查，因此不能确定另外2例患者是否由于基因突变而同时患病。“
《医师报》：患者是否可先行新辅助治疗再手术？
王洪彩教授：关于卵巢癌患者，是进行初始肿瘤细胞减灭术（PDS）还是中间性肿瘤细胞减灭术（IDS）需要评估患者病严重程度、医生手术水平及医院综合实力。与PDS相比，IDS难度较低，且可以减少术中并发症，但患者预后并没有改善。PDS由于术前未进行化疗，可切除肉眼可见的所有病灶，真正达到R0效果，患者获益更多。目前，普遍参考Suidan CT评分、Fagotti评分选择PDS/IDS。本例患者Fagotti评分为6分，一般Fagotti评分超过8分就需要进行IDS。综合评估结合我们医生自己的手术能力，我们认为能够进行满意的PDS，所以没有选择新辅助化疗。“
《医师报》：今年9月12号，FDA撤销了奥拉帕利用于BRCA阴性患者维持治疗的适应症。在本例患者中，维持治疗继续选择奥拉帕利如何考虑的呢？
王洪彩教授：9月12日，FDA网站上撤销了奥拉帕利用于BRCA野生型的铂敏感复发性卵巢癌患者的维持治疗。然而，我们需要注意的是，本例奥拉帕利是用于卵巢癌术后经过化疗达到CR或PR后的一线维持治疗。根据NCCN2023版卵巢癌诊治指南和2023版CSCO指南，对于晚期高浆卵巢癌术后的一线维持治疗，需要根据患者一线治疗时是否联合了贝伐珠单抗。如果联合贝伐珠单抗，术后化疗达到CR或PR的BRCA突变者，一级推荐用奥拉帕利，二级推荐用奥拉帕利+贝伐珠单抗。
HRD阳性者，一级推荐使用尼拉帕利或奥拉帕利+贝伐珠单抗。此外，PAOLA-1研究结果表明HRD阳性BRCA基因野生型患者一线维持治疗用奥拉帕利联合贝伐珠单抗中位PFS、中位OS相较于贝伐单药治疗均有明显改善，所以我们从7月份开始就一直采用这个方案，患者治疗效果较好。
《医师报》：BRCA阴性卵巢癌患者术后应该怎样选择维持治疗方案？
王洪彩教授：卵巢癌患者术后一线维持治疗选择如下：
表1 一线维持治疗选择[2]
铂敏感复发性卵巢癌的维持治疗选择如下图（图1）。既往用过PARP抑制剂的患者，用过贝伐治疗者选择贝伐维持，未用过贝伐治疗者目前没有维持治疗的方法，建议参加一些临床试验。既往没有用过PARP抑制剂且BRCA基因突变的患者，用过贝伐治疗者选择贝伐+奥拉帕利或尼拉帕利或氟唑帕利。BRCA基因野生型的患者，用过贝伐治疗者可以用贝伐、尼拉帕利、卢卡帕利、氟唑帕利维持治疗，未用过贝伐治疗者用尼拉帕利、卢卡帕利（新药）、氟唑帕利。
图1铂敏感复发性卵巢癌的维持治疗选择路径[1]
王洪彩教授总结
卵巢癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤，手术和化疗是卵巢恶性肿瘤治疗的主要手段。更适宜的肿瘤细胞减灭术和更规范的术后辅助化疗可以提高患者生存率，改善预后。目前，用于初始卵巢癌维持治疗的靶向药物主要有贝伐珠单抗与聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)抑制剂。国内外指南均明确了不同人群的维持治疗选择，临床上应采用相应方案规范治疗。对铂类敏感型复发，首选以铂类为基础的联合化疗或联合贝伐珠单抗，再予以PARP抑制剂或贝伐珠单抗维持治疗。
王洪彩教授简历
王洪彩 教授
主任医师，医学硕士，妇科主任，
山东省医师协会妇科微创专业委员会委员，
山东省妇幼保健协会妇科微创专业委员会副主任委员，
淄博市医学会妇产科专业委员会副主任委员，
淄博市医学会计划生育学专业委员会主任委员，
淄博市妇幼保健协会妇科专业委员会主任委员，
淄博市医学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员，
淄博市医学会生殖外科专业委员会副主任委员，专业方向妇科肿瘤与慢性盆腔痛。
发表多篇国家级论文，获国家发明专利一项，主持省市级科研项目4项，获淄博市科技进步奖1项。
彭德强教授简历
彭德强教授
淄博市妇幼保健院
副主任医师，妇科主任助理。
山东省卫生保健协会妇女保健委员会常委；
山东省医学会妇产科分会内异症学组委员；
山东省青年文明号号长；
淄博市医学会妇产科分会青年委员会副主任委员；
2016-2017年北京协和医院妇科肿瘤中心进修一年。
掌握妇科常见病、多发病的治疗，擅长微创手术治疗妇科良、恶性肿瘤以及各类妇科恶性肿瘤的系统管理
参考文献：
[1]中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.中国卵巢上皮性癌维持治疗指南(2022年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(1):56-65.
[2]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)卵巢癌诊疗指南2023[M]. 北京:人民卫生出版社, 2023:47-48.
