“噫”即嗳气，为胃中气体经口所出而发出的声音，多见于饱食后，有生理性与病理性之分。
“噫”病是什么？
许慎在《说文解字》中将“噫”解释为：“饱食息也，从口意声。”
《庄子·齐物论》有“夫大块噫气，其名为风”的记载，将“噫”解释为“气壅塞而忽通”。
嗳气作为临床常见症状，可见于西医学的急性胃炎、慢性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良、胃痉挛、胃神经官能症等疾病。
中医药治疗噫气多从健脾、降胃、疏肝、宣肺、养心等方面考虑，疗效肯定，但目前诸医家对“噫”病位病机认识不一，治噫之法繁杂。
故笔者追溯古代医家对“噫”病的评述，探究其源流及发展，结合临床观察及实践，基于黄元御“土枢四象，一气周流”理论解读“噫”病，以期为临床审证求因、遣方用药提供参考。
“噫”病理论源流及发展
在中医学文献中，“噫”字首见于《黄帝内经》（以下简称《内经》），历代医家对“噫”的含义做出了多种注释，如“嗳气”“饱满出气”“不平之气”“不寐之气”等。
高士宗注释“噫，嗳也”，张景岳《类经》注云：“噫，嗳气也，偏考本经，绝无嗳气一证，而惟言噫者，盖即此也。”多数医家将“噫”释为“嗳气”的观点较为统一。
1.《内经》所载“噫”病
噫病的理论源于《内经》，散见于《素问》《灵枢》13篇内。
如《素问·宣明五气篇》言“五气所病，心为噫”；《素问·痹论篇》言“心痹者……嗌干善噫”；
《素问·阴阳别论篇》中记载风厥“善噫、善欠”；《素问·诊要经终论篇》言“太阴终者，腹胀闭不得息，善噫”；
《素问·至真要大论篇》言“心胃生寒……上冲心，唾出清水，及为哕噫”；《灵枢·口问》言“寒气客于胃，厥逆从上下散，复出于胃，故为噫”。
探求《内经》对于“噫”的记载，可知噫病主要由于心、脾、胃三脏及相关经络的功能失调所致。
2.《伤寒杂病论》所载“噫”病
生姜泻心汤与旋覆代赭汤同治噫气，病因病机虽不全相同，但两方用药均有人参、半夏、生姜、大枣、甘草，且用量相差无几，其中人参味甘入中州，可“补五脏”；
大枣、甘草佐人参，共同培养中土；半夏禀秋金收降之性，最能下气，合生姜含小半夏汤之意，可和胃降逆逐饮；两方煎煮法均为“去滓再煎”，以增强其调和胃气之力。
究两方证所见，噫病均为伤寒汗、吐、下后，表邪已散而脾胃气伤、痰饮内生、气机痞塞所致，病机为胃虚气逆，用方为和胃之剂。
如张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中言：“上焦竭善噫……上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。”
中焦脾胃为后天之本、气血生化之源，若中焦失和，不能受盛运化水谷，以致饮食积滞之气上逆，冲心犯肺，故发为噫气。
生姜泻心汤证亦见“食臭”“腹中雷鸣”“下利”等寒热错杂症状，故在上述五味药物的基础上加黄芩、黄连苦寒清热，干姜扶阳和胃，辛苦并用，寒热同调。
旋覆代赭汤证以汗后胃虚气逆、水饮内阻为主，木因脾虚而强，可兼见肝气上冲，并无明显内热，故以上述五味药物加用旋覆花下气逐饮，代赭石降逆平肝治其标。
3.唐代医家所论“噫”病
唐代，对“噫”论述最具代表性的医家为孙思邈，孙思邈在其著作中未对“噫”病做专病论述，而是作为多个方证的伴随症状出现。
如《备急千金要方·卷四·赤白带下崩中漏下第二十》中以云母芎散治腹痛伴“吞酸噫苦”；《备急千金要方·卷四·月水不通第十九》中以鳖甲丸治妇人小腹积聚伴“咳噫腥臭”；
《备急千金要方·卷十二·吐血第六》中以坚中汤治吐血伴噫；《备急千金要方·卷十一·坚症积聚第五》中以三台丸治“肠鸣而噫”等。
说明在临床过程中，“噫”病可作为非特异性症状在多种疾病中广泛发生。
4.金元医家所论“噫”病
李东垣在《脾胃论》中以平胃散治疗脾胃不和导致的“呕秽恶心噫气”，认为“噫”的发生与“膈气及胃”相关。
5.明清医家所论“噫”病
明清时期，马莳在《黄帝内经注证发微》中指出“心有不平，气郁于心，故噫出之，象火炎上而烟焰出也”。
王肯堂《证治准绳·杂病》有言：“噫者是火土之气郁而不得发，故噫而出。王注解心为噫之义，象火炎上，烟随焰出。如痰闭膈间，中气不得伸而嗳者，亦土气内郁也。”
张景岳在《类经》中也指出：“由此观之，是心脾胃三脏皆有是证，盖由火土之郁，而气有不得舒伸，故为此证。”
《临证指南医案》邹时乘认为噫病在胃气虚弱的基础上亦可见三焦不利、肺气不降的表现。
徐大椿在《伤寒论类方》中对“噫”的病因病性作了进一步解释：“汗后而邪未尽，必有留饮在心下。
其症甚杂，而方中诸药……皆本《内经》立方诸法，其药性又有与《神农本草》所载无处不合。”指出“噫”为发汗不当之余疾，“皆阴阳不和于中之故。”
而张琦《素问释义》中指出，噫为脾病传心，为“子传母也”。
黄元御“土枢四象，一气周流”理论
清代伤寒大家黄元御撰以《四圣心源》为代表的医学著作共１１部。
构建了以脾胃升降为核心、以“左路木火升发，右路金水敛降，中土之气斡旋”为模型的“土枢四象，一气周流”理论体系。
1.“一气周流”与人体的生理表现
“气”即一元之气，指天地“阴阳未判”时一种混茫未开化的太极状态，其清者浮升为阳，浊者沉降为阴，周而复始化生万物。
黄元御的思想与《内经》中“天人合一”的观点一脉相承，他指出人法天地自然，人体的生命活动与天地阴阳气化存在相一致的规律。
先天一元之气衍阴阳、化中气，中气“在二土之交”，即土气、脾胃之气，斡旋化生木、火、金、水四象。
在人体为肝、心、肺、肾四脏，“分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳”，“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞”。
肾水随肝木上济心火则火不上热，心火随肺金下温肾水则水不下寒，平人中气善运，阴阳升降调和，下温上清，循环往复，如环无端，所以无病。
此即人体“土枢四象，一气周流”的生理模型。
2.“一气周流”与人体的病理表现
黄元御强调中气为“和济水火之机，升降金木之轴”，对于人体疾病病机的论述也多从中气升降失调来阐释。
认为“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”“四维之病，悉因于中气”。
其中又以湿邪困遏中土为重，“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此”。
若中气失运，则升降失常，清浊相干，阴阳失调，水火失济，产生“阳衰、土湿、水寒、木郁、火逆”的病理状态，以致百病丛生。
故治疗方面，黄元御倡“医家之药，守在中气”，认为湿邪对于人体发病有重要影响，“人之衰也，湿气渐长而燥气渐消，及其病也，湿盛者不止十九，燥盛者未能十一”。
他指出：“湿证不论寒热，总因阳虚。”
因土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿，故治以“泻水补火、扶阳抑阴”。
培养中气，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长，总使中气轮转，清浊复位，以却病延年。
基于“土枢四象，一气周流”理论认识“噫”病
1. “噫”病基本病机为胃虚气逆
黄元御虽未在其著作中对“噫”病进行专篇详论，但基于其“土枢四象，一气周流”理论，可概括“噫”之基本病机为胃虚气逆。
人体气机的运行与脾胃升清降浊关系密切，“气之为性，实则清空，虚则滞塞”，中气健运，胃降则浊气下传，上窍清空而无碍；
脾升则清气上行，下窍洞达而莫壅，故饮食容纳、水谷消磨如常。
正如《素问·刺法论篇》所述“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。
中医学认为，正气不足是各种疾病发生的内在依据，邪气是发病的外在条件，外因须通过内因才能起作用。
嗳气的发生多是生理性保护，通过排出胃中“有余”之气从而缓解胃脘部胀满不适的症状。
若脾胃功能健运、人体正气充足，或仅有轻微脾胃不足表现，虽发生一时性嗳气，待食消邪去、脾胃功能恢复则可自止，不需用药医治；
若中气虚败，升降之枢轴废，则胃逆而肺金不降，浊气郁塞，更兼有甲木之邪，克贼戊土，土木搏结，肺胆俱无下行之路，雾气堙瘀，化生痰涎，胸膈滞塞，故发为噫。
“噫”之病位主要在胃，与心、肺、肝、胆、脾、三焦相关，其病机可兼有心气失调、肺气郁闭、肝郁气滞、胆火上炎，但总以胃虚气逆为本。
2.“噫”病与心
心与胃位置相邻，经络相通，生理相关，病理相连。
众医家就《内经》所载“心为噫”多有发挥，提出“宁心、补心、清心、泻心”治噫之法。
细究噫之源流，正如《素问·脉解篇》言“太阴……阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也”；
《素问释义》中也提到“噫为脾病而出于心，子传母也”，可知噫虽发于心，实根源于脾胃。
另外，除大黄黄连泻心汤外，其余泻心汤及其类方，包括仲景治噫之生姜泻心汤和旋覆代赭汤，虽名曰“泻心”，实为“泻胃”。
且唐容川《血证论》曰：“心下为阳明之部分，乃心火宣布其化之地……设若火不降，则血不下，而滞于此矣。”
可知君火之下蛰，实赖土气，胃气右降，金水收藏，则君火沉潜而不飞扬。
故噫之发生，心气失调为标，而仍以中气失运、胃气不降为本。
临床见嗳气伴心悸、多疑善惊、心烦难眠等心气失调的表现，应注意补虚和胃、降逆止噫，随证加用养心安神、清心降火开窍之品，如远志、石菖蒲、郁金等。
3.“噫”病与肺
《伤寒论·平脉法》曰：“三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞。”认为肺气失宣，浊气内留，影响中焦气机，可致胃气上逆，发为嗳气。
治疗遵叶天士《温热论》之旨“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺”，以宣发郁闭之肺气。
而从“一气周流”的观点来看，人体之气统于肺，肺金为心火清降而成，又心火之所以清降能化金，全缘戊土之右转行收敛之政，故胃为化气之源。
黄元御言：“气秉辛金清凉之性，清则调畅，热则郁蒸，畅则冲虚，郁则滞塞，滞塞而不降，故病上逆。
”胃土右转，肺金顺下，如雾气降洒，津液流通，是以无痰，呼吸安静，上下无阻，是以无噫。
胃土上逆，肺无降路，气滞痰生，窍隧阻碍，呼吸不得顺布，则见噫气发作。
究之胃为原而肺为委，故应治以降胃利肺。
临床见嗳气伴胸膈满闷、咽喉不利等肺失宣降表现，可在和胃降逆的基础上选用桑叶、苏叶、薄荷、荆芥等轻灵宣肺之品以标本并治。
“噫”病与肝胆
叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”
诚然肝气宜升、胆火宜降，然张锡纯在《医学衷中参西录》中引用黄元御学说：“非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下行，则胆火不降。”
黄元御在《四圣心源》中论述：“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”
土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆。
同时在《伤寒说意》中论述生姜泻心汤证为“甲木克土，土虚不能制水，水郁胆部，而积于胁下，水合木邪，以贼中气，脾土陷泄而胃土逆塞也”。
认为甲木不降可影响脾胃而发为噫病，故以黄芩、黄连清其胆火。
所以见肝之病，不仅当先实脾以防肝病传变，亦应知中宫气化敦厚，则肝气自可平和。
恰如《内经》厥阴治法所言“调其中气，使之和平”，欲治肝病，法当培养中宫、升脾降胃，即有时少用理肝之品，不过为调理中气之辅佐。
张仲景旋覆代赭汤证中见“噫”病，乃伤寒汗吐下后伤其中焦正气，而冲气、肝气上干，皆因中气虚损，阻塞呼吸之气不能上达，以致噫气不除。
故治疗仍需以补虚下气为主，并时时顾护中气。
这种思想从所用代赭石剂量之轻可见一斑，对比其他药物“旋覆花三两、生姜五两、半夏半升”，矿物药代赭石仅用一两，取其重坠趋下、镇肝降气之性。
临床见嗳气伴思虑过多、郁怒不发、善太息等肝郁气滞的表现，可随证加用醋柴胡、香附、枳壳、佛手等疏肝理气解郁之品；
见胁肋灼痛、口苦咽干、头痛易怒等胆腑郁热的表现，可随证加用黄芩、龙胆草、丹皮、栀子等清泻胆火之品，仍需时时顾护中气，且中病即止、不可久服，以免药过伤正。
小结
噫病的发生受饮食、药物、气候、情志等多方面影响，病位主要在胃，涉及心、肺、肝、胆、脾、三焦等脏腑。
基本病机不离胃虚气逆，可兼有心气不调、肺气郁闭、肝郁气滞、胆火上炎等阴阳气血失调的表现。
彭子益曰：“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。”
噫病为中气失运、轴轮失常的疾病之一，治病必求于本，即固中气、调四维，气机升降有序、出入通畅。
则有利于气血津液布散脏腑、濡养四肢百骸，亦可助肺降、胆清、心宁、肝舒而噫止。
一方面，黄元御提出的“土枢四象，一气周流”理论，阐明以人体为整体的发病机制。
面对复杂多变的疾病时可以常衡变、驭繁就简，透过症状了解到疾病的本质，进而更好地指导临床治疗。
另一方面，虽然“噫”病总由胃气上逆所致，但其治疗并非一概和胃降逆所能，黄元御的“一气周流”理论偏重宏观整体。
虽简明圆融，但难以应对复杂的病情，且黄元御力倡扶阳，对于脾胃之阴的论述较少，用药少有攻邪之品，对于邪实为主的病证略显不足。
前人制方立法，示人以矩，临床需随证治之，用药灵活变通，虽不能面面俱到，亦能供临证斟酌。
