俯卧位通气有助于改善存在中重度急性呼吸窘迫综合征、需要气管插管的COVID-19患者预后，但其在清醒的、非气管插管COVID-19患者中的影响作用尚不确定。近日，一项发表于BMJ的系统回顾和荟萃分析提示，俯卧位通气对后者同样可显著降低清醒COVID-19患者的气管插管风险，但对死亡率、ICU住院时间等其他次要终点没有显著影响。
俯卧位通气，清醒患者也适用吗？
对于接受气管插管、机械通气的中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，俯卧位有助于减少通气/血流异质性，增加膈肌附近重力依赖区肺泡通气，增加气道分泌物引流等。国内外研究已明确俯卧位通气在中重度ARDS患者治疗中的重要地位，可有效改善患者氧合、缩短重症监护病房（ICU）住院时间和机械通气时间，降低28天和90天病死率。
因此，2020年发布的《拯救脓毒症运动：成人重症COVID-19患者管理指南》建议，危重型COVID-19患者可采取每天12～16小时的俯卧位通气。
尽管有高度确定性的证据表明，接受有创通气治疗的中重度ARDS新冠患者采用俯卧位通气有助于改善预后，但尚不清楚俯卧位通气对自主呼吸、非插管的清醒COVID-19患者是否也有获益，已有研究显示，对于接受经鼻高流量氧疗及无创通气的清醒COVID-19患者，俯卧位通气也可以改善氧合并减少呼吸努力，有助于降低自发性肺损伤的发生风险。
2022年12月发表于《英国医学杂志》（BMJ）的一项系统综述和荟萃分析，纳入了17项研究、2931例低氧性呼吸衰竭、非插管治疗的清醒COVID-19患者（其中12项偏倚风险较低，5项存在不同程度偏倚风险），研究的主要结局是气管插管，次要结局是死亡、无呼吸机天数、ICU住院时间、氧疗模式升级、氧合和呼吸频率变化以及不良事件等。
研究结果显示：清醒俯卧位通气和常规治疗患者的气管插管率分别为24.2%和29.8%，清醒俯卧位通气的气管插管风险降低17%（相对危险度：0.83，95%CI：0.73～0.94；确定性高），这相当于在每1000名患者中，插管次数减少了55次（95%CI：87～19次）。
然而，俯卧位通气对其他次要结局并没有显著影响，清醒俯卧位通气和常规治疗患者的死亡率分别为15.6%和17.2%（相对危险度0.90，95%CI：0.76～1.07；高确定性），无呼吸机天数差异为0.97天（95%CI：-0.5～3.4；低确定性）、ICU住院天数差异为-2.1天（95%CI：-4.5～0.4天；低确定性）、住院时间差异为-0.09天（95%CI：-0.69～0.51天；中度确定性）、氧疗模式升级发生率分别为21.4%和23.0%（相对危险度1.04，95%CI：0.74～1.44；确定性低）。
与清醒俯卧位相关的不良事件并不常见。
贝叶斯荟萃分析显示，清醒俯卧位的气管插管获益概率很高（平均相对风险0.83，95%CI：0.70～0.97；相对风险＜0.95的后验概率为96%），但死亡率的获益概率较低（平均相对风险0.90，95%CI：0.73～1.13；相对风险＜0.95的后验概率为68%）。
这项系统回顾和荟萃分析结果显示，与常规护理相比，清醒俯卧位与COVID-19所致低氧性呼吸衰竭成人气管插管风险降低相关。平均每1000名患者可减少插管55次。但清醒俯卧位通气对死亡、无呼吸机天数、ICU住院时间、氧疗模式升级等次要结局几乎没有影响。
研究人员指出，清醒俯卧位通气如何减少气管插管的机制仍不确定。他们认为坚持更长时间的俯卧位通气可能是影响结局的关键因素。该研究的亚组分析中，俯卧位通气≥5小时的患者获益更显著（RR 0.78），而俯卧位通气＜5小时的患者获益不太明显（RR 0.92）。
与清醒患者不同的是，气管插管患者往往需要镇静治疗，俯卧位通气时间更长。研究人员认为通气时间的长短可能对死亡率等次要结局也有重要影响。
俯卧位通气，怎么做？
危重症患者往往涉及人工气道、监测导管、静脉导管、ECMO导管、引流导管等复杂情况，在俯卧位通气前，需要进行充分的评估和准备，具体的卧位通气操作流程可参考中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定《危重型新型冠状病毒肺炎患者俯卧位通气实操流程》。
△危重型新型冠状病毒肺炎机械通气患者俯卧位安全评估流程
△危重型新型冠状病毒肺炎机械通气患者俯卧位实施流程图
对于清醒的COVID-19患者，俯卧位通气则相对简单许多，我们可以取一个枕头垫在胸腹部，保持一个舒服的俯卧位姿势。要让自己趴得舒服、不憋气，尽量趴到足够长的时间，如上文所述至少要≥5小时/每天。不过，这≥5小时可以分成3～4次，也就是每次趴1～2小时。
同样，存在以下情况的患者，需谨慎使用俯卧位通气：
1、严重血流动力学不稳定；
2、颅内高压；
3、活动性出血；
4、颈椎、脊柱损伤需要固定；
5、未固定骨折；
6、骨科术后限制体位；
7、近期腹部手术需限制体位或腹部严重烧伤；
8、妊娠；
9、颜面部创伤术后；
10、不能耐受俯卧体位；
11、有静脉血栓的患者；
12、俯卧位血氧指数反而恶化的患者；
13、有心律失常、放置起搏器的患者；
俯卧位通气，安全吗？
通常情况下，清醒俯卧位通气是安全的，很少发生不良事件，常见不良事件包括导管移位、不适感、恶心和皮肤破裂等。
例如，上述系统回顾和荟萃分析中，清醒俯卧位通气患者（n=1469）中报告最多的不良事件是导管移位（2.5%）、疼痛或不适（2%）、恶心和呕吐（1.2%）、皮肤破损或压疮（0.7%）。
机械通气患者俯卧过程中发生严重并发症的风险更高，包括人工气道移位或脱落、急性循环衰竭（各种原因引起的心搏骤停）。常见原因包括：随着体位的改变，医疗设施、呼吸管路和引流管可能因为牵拉导致导管移位；固定不当，重力引起的导管移位、脱落等。俯卧时若发生人工气道移位、脱落，短时间内难以更换；且俯卧位无法有效实施心肺复苏（CPR）等急救操作。此外，俯卧位通气超过12小时可能导致受压部位出现皮肤压疮，肩部及上肢位置不当可能导致神经损伤。
▌参考文献：
[1]Jason Weatherald, et al.Efficacy of awake prone positioning in patients with covid-19 related hypoxemic respiratory failure: systematic review and meta-analysis of randomized trials.BMJ 2022;379:e071966.doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-071966
[2]AlhazzaniW, MøllerMH, ArabiYM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) [J]. Crit Care Med, 2020, 48 (6): e440-e469. DOI: 10.1097/CCM.0000000000004363.
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