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在精准医学时代，分子分型对于指导非小细胞肺癌（NSCLC）靶向治疗至关重要。然而，如何准确、快速的进行分子分型仍存在一定的挑战。近年来，液体活检技术快速发展，临床实用性证据日益增多，在NSCLC治疗中的应用愈加广泛。那么液体活检与组织活检相比有哪些优势与不足之处？液体活检在NSCLC罕见靶点检测中的价值如何？本文将对此进行阐述。
液体活检知多少？
液体活检检测主要包括循环肿瘤细胞（CTCs）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、外泌体、microRNAs（miRNA）、外周血循环RNA、肿瘤诱导的血小板（TEPs）和循环肿瘤血管内皮细胞（CTECs）。液体活检在肺癌领域的应用包括早期诊断、指导治疗和预后预测等[1]。
ctDNA作为最常用的液体活检生物标志物，目前已经获得了国内外多个权威指南的推荐。那么什么是ctDNA呢？在正常人的血浆中，存在着来自正常细胞的细胞游离DNA（cfDNA），但水平较低。不过在应激条件下，包括运动、炎症、手术或组织损伤，cfDNA水平会增加。而ctDNA属于一种cfDNA，是凋亡或坏死的肿瘤细胞释放的小核酸，编码肿瘤细胞的基因。进入血液中的ctDNA数量受多种因素影响，比如肿瘤位置、大小、转移、血管浸润、肿瘤状态和分期。因此，ctDNA的比例差异很大，从<0.1%到>90%不等[1]。
目前，ctDNA检测技术主要包括ARMS、数字PCR和二代测序（NGS），它们都可以对ctDNA进行定性和定量分析，并通过DNA扩增准确检测ctDNA[1]。不过根据国际肺癌研究协会（IASLC）发布的晚期NSCLC液体活检共识，ctDNA检测应优选NGS[2]。共识指出，由于指南推荐的在晚期NSCLC中评估的癌基因靶点越来越多，无论是在未接受治疗的患者中，还是靶向药物获得性耐药的患者中，血浆ctDNA检测应通过临床验证的NG平台进行，而不是单基因、基于PCR的方法。如果由于技术和经济限制，在血浆NGS检测不可及的情况下，单基因或多重方法可能是合适的替代方案。然而，单基因检测不完整，如果结果为阴性，则必须进行额外的生物标志物检测[2]。
组织检测与液体活检如何选择？
组织检测具有高敏感性和高特异性，以往被认为是分子分型的“金标准”[2]。然而组织活检存在诸多的局限性。有研究显示，只有18%的NSCLC患者具有足够的肿瘤样本，可以指南推荐的8种基因组生物标志物（EGFR突变、ALK融合、ROS1融合、BRAF V600E突变、RET融合、MET扩增、MET14号外显子跳跃突变、HER2突变）进行完整的组织基因分型[3]。而且，与液体活检相比，组织活检收集、处理和分析的周转时间更长，特别是需要二次活检时[2]。
而液体活检具有周转时间短、创伤小、易于重复检测等优势，在一定程度上能够弥补组织活检的局限性。而且，液体活检能够克服既往治疗后的肿瘤异质性，因此其可能是监测靶向治疗疗效的优选方法，可用于评价微小残留病变（MRD）和耐药机制[2]。不过液体活检也有其局限性，尤其假阴性（实际存在于肿瘤中但未检测出的变异）是ctDNA检测的一个重要问题，可能是由于血浆ctDNA水平低、检测灵敏度不足或“非脱落”肿瘤（即肿瘤本身不释放ctDNA）所致[4]。
IASLC晚期NSCLC液体活检共识指出，血浆 ctDNA 现在可以被认为是对新诊断晚期 NSCLC 患者基因分型的有效工具，其结果通常与组织分析结果互补。在致癌基因驱动的NSCLC中，酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 治疗后出现获得性耐药时，首选ctDNA来评估耐药机制（血浆优先）；如果血浆ctDNA不能提供信息，则重复组织活检。由于易于连续采样和患者接受度高，ctDNA也逐渐成为实时监测的首选方法[2]。另外，共识指出，对于携带致癌基因的NSCLC患者，液体活检不仅可作为组织分析的补充，也可以作为诊断时的生物标志物评估和监测靶向治疗疗效的初始方法（血浆优先）。血浆优先的方法适用于在多种临床环境中识别靶向治疗的耐药机制[2]。
ctDNA可用于哪些NSCLC罕见靶点的检测？
除此之外，今年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）精准医学工作组发布一份关于ctDNA应用于肿瘤临床实践的报告，其中对晚期NSCLC ctDNA检测进行了推荐[4]。除了常见的EGFR突变外，专家组还推荐ctDNA用于ALK融合、MET14号外显子跳跃突变、MET扩增、RET融合等NSCLC罕见靶点的检测。具体适应症和推荐如下表所示：
表1 NSCLC ctDNA检测推荐
针对不同的罕见靶点突变NSCLC，目前已经有多项研究证实了ctDNA液体活检的价值。VISION和GEOMETRY mono-1研究显示，ctDNA可用于检测MET14号外显子跳跃突变，但检测结果为阴性时应考虑采用组织样本复测[5,6]。BFAST试验是第一个前瞻性地使用基于血浆的NGS识别具有驱动基因突变的NSCLC患者的临床研究。在2219例接受筛查的患者中，98.6%的患者获得了基于血浆的NGS结果。其中，5.4%的患者检测出ALK阳性，与既往文献报道的结果一致；中位随访时间为12.6个月，研究者评估的经确认客观缓解率（ORR）为87.4%，独立审查机构（IRF）评估的经确认ORR为92.0%，与ALEX研究报道的结果接近[7]。此外，在2022年美国临床肿瘤学会（ASCO）上公布的BFAST研究的ROS1队列结果，同样支持采用基于血浆的NGS用于检测ROS1基因融合状态，并指导治疗[8]。
简而言之，虽然组织检测仍是NSCLC基因检测的“金标准”，但液体活检的作用亦不容忽视。特别是在组织标本不可及或不足时，液体活检将为更多的NSCLC提供精准诊断的机会，提高ALK、MET、ROS1等罕见靶点的检出率，进而指导后续精准治疗，让患者更大程度获益。未来期待随着检测技术的发展，液体活检在NSCLC全程管理中发挥更大的价值。
参考文献
[1]Li W, et al. Liquid biopsy in lung cancer: significance in diagnostics, prediction, and treatment monitoring. Mol Cancer. 2022;21(1):25.
[2]Rolfo C, et al. Liquid Biopsy for Advanced NSCLC: A Consensus Statement From the International Association for the Study of Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2021;16(10):1647-1662.
[3]Leighl NB, et al. Clinical Utility of Comprehensive Cell-free DNA Analysis to Identify Genomic Biomarkers in Patients with Newly Diagnosed Metastatic Non-small Cell Lung Cancer. Clin Cancer Res. 2019;25(15):4691-4700.
[4]Pascual J, et al. ESMO recommendations on the use of circulating tumour DNA assays for patients with cancer: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2022;33(8):750-768.
[5]Xiuning Le, et al. Liquid biopsy to detect MET exon 14 skipping (METex14) and MET amplification in patients with advanced NSCLC: Biomarker analysis from VISION study [abstract]. In: Proceedings of the Annual Meeting of the American Association for Cancer Research 2020; 2020 Apr 27-28 and Jun 22-24. Philadelphia (PA): AACR; Cancer Res 2020;80(16 Suppl):Abstract nr 3385.
[6]Rebecca S. et al. Accurate detection of MET exon 14 skipping using a liquid biopsy assay in NSCLC patients in the GEOMETRY mono-1 study [abstract]. In: Proceedings of the American Association for Cancer Research Annual Meeting 2021; 2021 Apr 10-15 and May 17-21. Philadelphia (PA): AACR; Cancer Res 2021;81(13_Suppl):Abstract nr LB056.
[7]Dziadziuszko R, et al. Blood First Assay Screening Trial (BFAST) in Treatment-Naive Advanced or Metastatic NSCLC: Initial Results of the Phase 2 ALK-Positive Cohort. J Thorac Oncol. 2021;16(12):2040-2050.
[8]Solange Peters, et al. Efficacy/safety of entrectinib in patients (pts) with ROS1-positive (ROS1+) advanced/metastatic NSCLC from the Blood First Assay Screening Trial (BFAST). 2022 ASCO, LBA9023.
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审批编号：CN-106132 过期日期：2023-2-17
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